淋巴网状组织是人体重要的免疫器官。随着免疫学和分子生物学的迅速发展，对淋巴网状组织的结构、功能及其肿瘤的认识，也不断提高。目前认为其主要成分包括淋巴细胞、单核细胞、组织细胞和网状细胞等。淋巴细胞主要分为T、B两类，并各有其亚群。同时随着其分化和转化过程的演变，表现出相应变化与形态，因此又出现了多种细胞类型，如淋巴母细胞、免疫母细胞等。以往所说的网状细胞实际上大多是转化的淋巴细胞，目前认为真正网状细胞有4种：①树突状网状细胞；②交织状网状细胞；③组织细胞性网状细胞；④成纤维细胞性网状细胞。单核细胞主要在血液中，组织细胞大部分来源于血液中的单核细胞。二者均有较强的吞噬功能，故又名巨噬细胞。此外，皮肤还有朗格汉斯细胞(LCs)，实际上是一种特殊巨噬细胞，有其特殊的免疫功能，LCs与角质形成细胞、淋巴细胞及毛细血管内皮细胞构成独特的系统，称为皮肤相关性淋巴样组织(SALT)。
原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤主要是淋巴瘤。皮肤是淋巴网状组织之一，因此能发生原发于皮肤的淋巴瘤，但是也可继发于淋巴结及其它器官。
皮肤淋巴瘤是指以皮肤损害为初发或突出表现的淋巴瘤，包括原发于皮肤者，或原发于淋巴结及其它器官，以后发生于皮肤者。原发于皮肤的约占结外(淋巴结以外)淋巴瘤的第3位，仅次于胃肠及口咽环。
白血病是人体造血组织的恶性肿瘤，造血组织与淋巴网状组织均来源于干细胞，有些淋巴瘤常同时发生白血病，因此二者之间关系密切。
病因
症状
预防
治疗
皮肤淋巴瘤的分类：
皮肤淋巴瘤的分类尚不成熟，长期以来均参考淋巴结内淋巴瘤的分类。最简单的分类是分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤(即霍奇金淋巴瘤以外淋巴瘤的统称，简称NHL)。1966年Rappaport根据瘤细胞的排列方式，将结内淋巴瘤分为结节型和弥漫型两大类，再按细胞形态与分化程度分为几种类型，长期以来为病理工作者采用。但以后随着免疫学、组化与电镜的应用，这种纯形态的分类也不断加以修正，特别是其分类中的“组织细胞性”淋巴瘤实际上应是大细胞淋巴细胞性淋巴瘤。因此陆续出现了一些新分类，如Lennert(1974)、Dorfman(1976)、WHO(1976)、Lukes和collins(1977)、Kiel(1978)、日本(1979)、美国(1982)分类等。我国1977年拟定了工作分类，以后又经多次修改。1994年国际淋巴瘤研究组制定了欧美淋巴瘤分类，将已确定的各种淋巴瘤，按B、T细胞来源，各自再按前身细胞和外周细胞排列，归纳不进去的淋巴瘤类型，放在“未定组”内，待以后再定，此分类尚待完善。但目前国际上欧洲最常用Kiel分类，而北美则用美国国立癌症研究院(NIC)工作分类。皮肤淋巴瘤原先均参考结内淋巴瘤的分类，但后来发现某些类型皮肤淋巴瘤虽然与结内分型相似，但其生物学行为并不相同，预后也不一致。因此，有些学者对皮肤淋巴瘤的分类进行了探讨。1978年Souteyrand最先提出了分类：将皮肤淋巴瘤分为亲表皮性和非亲表皮性两大类，再根据细胞的分化和分化过程分型。同年Burg根据Kiel分类，分成低度恶性和高度恶性两大类，再按细胞功能，分为T细胞、B细胞和组织细胞各种亚型，并增加一类假淋巴瘤。1990年Braun-Falco根据Kiel分类提出了皮肤淋巴瘤的分类。
但随着各学科的不断发展，皮肤淋巴瘤的分类仍在不断变化与完善，为了便于系统了解，现将以往几种原发性皮肤淋巴瘤的分类作一比较。
皮肤淋巴瘤的发病情况：
在美国CTCL最常见，发病明显增加，主要是MF，1973～1984年增加了一倍以上，除去诊断技术提高的因素以外，病例确实增多。我国虽然无确切统计，但也有增多趋势。
1976～1980年日本资料统计皮肤淋巴瘤510例中，MF237例，SS23例，其它皮肤NHL273例(其中T细胞型89例，B细胞型26例，真性组织细胞性15例，未分类143例)。此外，伴有皮疹的成人T细胞白血病38例，其它皮肤白血病119例等。德-奥皮肤淋巴瘤研究协作组根据Kiel分类分析736例皮肤淋巴瘤，结果低度恶性者占66％；其中T细胞型34％(MF26％，SS7％，T细胞慢性淋巴细胞性白血病1％)，B细胞型32％(其中免疫细胞瘤多见，占12％)。1981年德国Braun-Falco报告316例皮肤淋巴瘤，低度恶性T细胞型占28％(其中MF占68％)，B细胞型占25％，高度恶性型占7％。由此可见，欧洲国家低度恶性淋巴瘤中T细胞与B细胞两型发病大致相近，而美国、日本与我国则以T细胞型多见。
皮肤淋巴瘤的分类尚不成熟，长期以来均参考淋巴结内淋巴瘤的分类。最简单的分类是分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤(即霍奇金淋巴瘤以外淋巴瘤的统称，简称NHL)。1966年Rappaport根据瘤细胞的排列方式，将结内淋巴瘤分为结节型和弥漫型两大类，再按细胞形态与分化程度分为几种类型，长期以来为病理工作者采用。但以后随着免疫学、组化与电镜的应用，这种纯形态的分类也不断加以修正，特别是其分类中的“组织细胞性”淋巴瘤实际上应是大细胞淋巴细胞性淋巴瘤。因此陆续出现了一些新分类，如Lennert(1974)、Dorfman(1976)、WHO(1976)、Lukes和collins(1977)、Kiel(1978)、日本(1979)、美国(1982)分类等。我国1977年拟定了工作分类，以后又经多次修改。1994年国际淋巴瘤研究组制定了欧美淋巴瘤分类，将已确定的各种淋巴瘤，按B、T细胞来源，各自再按前身细胞和外周细胞排列，归纳不进去的淋巴瘤类型，放在“未定组”内，待以后再定，此分类尚待完善。但目前国际上欧洲最常用Kiel分类，而北美则用美国国立癌症研究院(NIC)工作分类。皮肤淋巴瘤原先均参考结内淋巴瘤的分类，但后来发现某些类型皮肤淋巴瘤虽然与结内分型相似，但其生物学行为并不相同，预后也不一致。因此，有些学者对皮肤淋巴瘤的分类进行了探讨。1978年Souteyrand最先提出了分类：将皮肤淋巴瘤分为亲表皮性和非亲表皮性两大类，再根据细胞的分化和分化过程分型。同年Burg根据Kiel分类，分成低度恶性和高度恶性两大类，再按细胞功能，分为T细胞、B细胞和组织细胞各种亚型，并增加一类假淋巴瘤。1990年Braun-Falco根据Kiel分类提出了皮肤淋巴瘤的分类。
但随着各学科的不断发展，皮肤淋巴瘤的分类仍在不断变化与完善，为了便于系统了解，现将以往几种原发性皮肤淋巴瘤的分类作一比较。
皮肤淋巴瘤的发病情况：
在美国CTCL最常见，发病明显增加，主要是MF，1973～1984年增加了一倍以上，除去诊断技术提高的因素以外，病例确实增多。我国虽然无确切统计，但也有增多趋势。
1976～1980年日本资料统计皮肤淋巴瘤510例中，MF237例，SS23例，其它皮肤NHL273例(其中T细胞型89例，B细胞型26例，真性组织细胞性15例，未分类143例)。此外，伴有皮疹的成人T细胞白血病38例，其它皮肤白血病119例等。德-奥皮肤淋巴瘤研究协作组根据Kiel分类分析736例皮肤淋巴瘤，结果低度恶性者占66％；其中T细胞型34％(MF26％，SS7％，T细胞慢性淋巴细胞性白血病1％)，B细胞型32％(其中免疫细胞瘤多见，占12％)。1981年德国Braun-Falco报告316例皮肤淋巴瘤，低度恶性T细胞型占28％(其中MF占68％)，B细胞型占25％，高度恶性型占7％。由此可见，欧洲国家低度恶性淋巴瘤中T细胞与B细胞两型发病大致相近，而美国、日本与我国则以T细胞型多见。
淋巴瘤的治疗：
一般来说，原发于皮肤的淋巴瘤，特别是MF，往往有三期病程，进展较慢，特别是早期(即Ⅰ～Ⅱ期)甚至Ⅲ期，尚未累及淋巴结时，仍以支持疗法为主，中医辨证论治，早期用清热解毒，后期以扶正固本活血化瘀治则为主，即使皮肤局部范围内出现肿瘤，仍可以局部放疗为主，同时兼用免疫疗法及中医中药，斑片及斑块期均可以局部化疗，氮芥或卡氮芥制剂外用，局限型的PR也可局部放疗(在MF、SS及PR各病再详细介绍)。MF、SS、PR以外的皮肤淋巴瘤均参考NHL的治疗，但原发皮肤的CTCL病情进展较继发者缓慢，即使是间变性大细胞淋巴瘤，原发皮肤者预后也较原发于淋巴结或其它脏器者为佳，宜根据病情进展情况，灵活加以掌握，并不一定需要凡是淋巴瘤，均统一用强烈联合化疗。
非霍奇金淋巴瘤
根据具体病人病情的分期，结合病人具体情况拟定治疗方案，通常按淋巴瘤的恶性程度高低分类分别确定：
(一)、低度恶性的淋巴瘤低度恶性的非霍奇金淋巴瘤多发生于年龄较大病人，半数以上进展缓慢。
Ⅰ、Ⅱ期病人化疗及(或)放疗均可收到比较好的疗效。如果配合支持疗法，可以长期缓解，甚至根治。但对于Ⅲ期病人，特别是伴有骨髓受累的病人，由于目前尚无肯定根治措施，很多学者主张观察等待，待病情发展时再开始化疗。这些病人有相当长的时间(半数左右在1～3年，10％可以长达5年以上)机体与疾病处于相对平衡状态。但观察与等待并不是消极不进行任何处理。对于此类病人，一方面尽可能减少对淋巴系统的刺激(如慢性感染、饮酒等)；另一方面应注意保护或提高病人的免疫功能(如避免过劳，不用能抑制免疫功能的药物及皮质类固醇等，适当的锻炼，服用扶正中药及其它免疫促进剂)。国内外专家都有经验采用此法可使相当多的病人保持病情稳定，约30％可有部分甚至完全缓解。
1、治疗原则
(1)、放射治疗照射受累的淋巴结区，如配合全身化疗可达根治性效果。
(2)、化学治疗主要根据是低度恶性的NHL在一定时间内可转化为恶性程度较高的类型(如大细胞或免疫母细胞型)。在确诊后6年有半数可发生这种转化，尸检资料可见90％的病例有部分病灶转化为其它类型。故在病情进展时应给予适当化疗。
可选用的化疗方案为COP、COPP，必要时可用CHOP，有效率在60％～90％之间，加用局部照射后相当多的病人可长期生存。Ⅰ、Ⅱ期病人绝大多数可通过综合治疗治愈。Ⅲ期病人5年生存率在70％～75％，5～10年生存率60％。中数生存期7～8年。Ⅳ期病人预后较差。目前尚无充分资料证明通过化疗能使生存率进一步提高，但在病情发展时，为了缓解症状，应及早给予化疗及必要的其它治疗(如放疗和手术)。
(3)、干扰素及白细胞介素-2α干扰素和白细胞介素-2对低度恶性NHL有效，可以首选或在化疗失败时选用。由于干扰素除通过免疫调节以外，还具有促进分化和细胞毒作用，所以也可与化疗并用。
2、治疗效果如前所述，对低度恶性淋巴瘤不同专家对治疗持不同意见。少数学者认为对这类病人实际上任何治疗都难达到完全治愈。但多数主张在早期(Ⅰ、Ⅱ期)应首先采用放疗。Ⅰ期照射受累淋巴结区，Ⅱ期作全淋巴结照射，10年治愈率可达83％。斯坦福大学对于Ⅲ期病人治疗的报告也很受重视。他们对病人进行仔细的分期检查(半数作了开腹探查)。并进一步将病人分为局限Ⅲ期(无发热、盗汗及体重减轻，侵犯部位小于5处，最大肿块<10cm)和广泛Ⅲ期。通过全淋巴结照射和部分病人全身照射加自体骨髓移植，局限Ⅲ期病人15年无瘤生存率达88％。复发病人多发生于淋巴结区，故全淋巴结照射可使病人治愈。但广泛Ⅲ期的15年生存率则只有30％。此外也有取得较好效果的报告，5年生存率达78％。
应用比较温和的化疗方案如COP、COPP、CHOP完全缓解率可达72％。有两组研究报道，结节性高分化淋巴细胞型淋巴瘤的5年生存率在80％左右。也有的报告结果不如结节性低分化淋巴细胞型，2年生存率只有67％。对于结节性低分化淋巴细胞型和结节性混合细胞型淋巴瘤，相对说来预后较好，中数生存期在5～7年之间。联合应用3～4种药的效果较好。CHOP诱导缓解并给巩固治疗的病人5年无瘤生存率为67％，也有人认为较强的联合化疗比单药或其它比较保守的治疗要好。CHOP化疗加放疗，5年生存率为64％，而单一放疗的只有37％。
中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人应以化疗为主，而且通过强烈化疗可使部分病人得以治愈，但适当配合放疗，尤其是有较大肿块的病人，仍然是成功的关键之一。
干扰素对低度恶性淋巴瘤有一定疗效，有效率可达46％(其中11％为完全缓解)。但显效较慢(中数3月)，缓解期较长(中数8月)。一般用药为(3～6)×106单位，每周2～3次。剂量超过10×106单位时，病人往往发热、肌肉痛较重，难于耐受。
由于干扰素的作用机制是多方面的，不仅限于免疫调节作用，近年来有人与化疗联合应用。但通过随机对比研究将苯丁酸氮芥(瘤可宁)与α干扰素并用，并不能进一步提高疗效。但如在应用苯丁酸氮芥或苯丁酸氮芥加α干扰素诱导缓解之后，应用α干扰素维持治疗，可降低复发率。
白细胞介素-2加或不加LAK细胞治疗低度恶性淋巴瘤有效率可达27％，通常只能达到部分缓解，缓解期不超过1年。一般认为疗效低于化疗。
进入20世纪80年代以来，很多专家曾试图用动物的单克隆抗体治疗B细胞淋巴瘤，但未获成功。
(二)、中度恶性淋巴瘤传统上对于局限期病人首先给予放疗(35～40Gy／4～5周)，但英、美都认为即使照射45～50Gy，仍会有相当多的病人在照射野内复发。目前多数同意对病人以综合治疗为主，放疗加化疗可在相当程度上提高治愈率。
1、放射治疗在美国国立癌症研究院对中、高度恶性淋巴瘤的改进分期中，I期病人根治性放射治疗占有重要地位。所谓根治性照射是指肿瘤所在区域的照射剂量达到45～50Gy，并加下一淋巴区的预防性照射35～40Gy。对于Ⅱ、Ⅲ期病人则应在化疗之后作为巩固治疗，或在化疗失败时作为解救治疗。
2、化学治疗对于中度恶性NHL，很多化疗方案均可取得较好的疗效，但目前尚无国际上公认的首选方案。CHOP及BACOP目前应用较广。
3、手术治疗可以消除大的肿块，减轻肿瘤负荷，有利于进一步化疗。
4、自体骨髓移植对中度恶性淋巴瘤的治疗有一定适应证。一般在首次诱导达到完全缓解后开始效果最好。病人可得到高剂量强度的化疗和全淋巴结照射或全身照射，提高治愈率。
5、生物制品治疗干扰素和白细胞介素-2对中度恶性淋巴瘤目前尚无良好疗效。集落刺激因子(CSF)由于能使病人接受高剂量化疗和全淋巴结照射，缩短白细胞低下的时间，对病人有一定裨益。
(三)、高度恶性的NHL的治疗以联合化疗及放疗为主，可获得不同程度的缓解。方案有CHOP、BACOP等。一般完全缓解率在50％～80％。
一般来说，原发于皮肤的淋巴瘤，特别是MF，往往有三期病程，进展较慢，特别是早期(即Ⅰ～Ⅱ期)甚至Ⅲ期，尚未累及淋巴结时，仍以支持疗法为主，中医辨证论治，早期用清热解毒，后期以扶正固本活血化瘀治则为主，即使皮肤局部范围内出现肿瘤，仍可以局部放疗为主，同时兼用免疫疗法及中医中药，斑片及斑块期均可以局部化疗，氮芥或卡氮芥制剂外用，局限型的PR也可局部放疗(在MF、SS及PR各病再详细介绍)。MF、SS、PR以外的皮肤淋巴瘤均参考NHL的治疗，但原发皮肤的CTCL病情进展较继发者缓慢，即使是间变性大细胞淋巴瘤，原发皮肤者预后也较原发于淋巴结或其它脏器者为佳，宜根据病情进展情况，灵活加以掌握，并不一定需要凡是淋巴瘤，均统一用强烈联合化疗。
非霍奇金淋巴瘤
根据具体病人病情的分期，结合病人具体情况拟定治疗方案，通常按淋巴瘤的恶性程度高低分类分别确定：
(一)、低度恶性的淋巴瘤低度恶性的非霍奇金淋巴瘤多发生于年龄较大病人，半数以上进展缓慢。
Ⅰ、Ⅱ期病人化疗及(或)放疗均可收到比较好的疗效。如果配合支持疗法，可以长期缓解，甚至根治。但对于Ⅲ期病人，特别是伴有骨髓受累的病人，由于目前尚无肯定根治措施，很多学者主张观察等待，待病情发展时再开始化疗。这些病人有相当长的时间(半数左右在1～3年，10％可以长达5年以上)机体与疾病处于相对平衡状态。但观察与等待并不是消极不进行任何处理。对于此类病人，一方面尽可能减少对淋巴系统的刺激(如慢性感染、饮酒等)；另一方面应注意保护或提高病人的免疫功能(如避免过劳，不用能抑制免疫功能的药物及皮质类固醇等，适当的锻炼，服用扶正中药及其它免疫促进剂)。国内外专家都有经验采用此法可使相当多的病人保持病情稳定，约30％可有部分甚至完全缓解。
1、治疗原则
(1)、放射治疗照射受累的淋巴结区，如配合全身化疗可达根治性效果。
(2)、化学治疗主要根据是低度恶性的NHL在一定时间内可转化为恶性程度较高的类型(如大细胞或免疫母细胞型)。在确诊后6年有半数可发生这种转化，尸检资料可见90％的病例有部分病灶转化为其它类型。故在病情进展时应给予适当化疗。
可选用的化疗方案为COP、COPP，必要时可用CHOP，有效率在60％～90％之间，加用局部照射后相当多的病人可长期生存。Ⅰ、Ⅱ期病人绝大多数可通过综合治疗治愈。Ⅲ期病人5年生存率在70％～75％，5～10年生存率60％。中数生存期7～8年。Ⅳ期病人预后较差。目前尚无充分资料证明通过化疗能使生存率进一步提高，但在病情发展时，为了缓解症状，应及早给予化疗及必要的其它治疗(如放疗和手术)。
(3)、干扰素及白细胞介素-2α干扰素和白细胞介素-2对低度恶性NHL有效，可以首选或在化疗失败时选用。由于干扰素除通过免疫调节以外，还具有促进分化和细胞毒作用，所以也可与化疗并用。
2、治疗效果如前所述，对低度恶性淋巴瘤不同专家对治疗持不同意见。少数学者认为对这类病人实际上任何治疗都难达到完全治愈。但多数主张在早期(Ⅰ、Ⅱ期)应首先采用放疗。Ⅰ期照射受累淋巴结区，Ⅱ期作全淋巴结照射，10年治愈率可达83％。斯坦福大学对于Ⅲ期病人治疗的报告也很受重视。他们对病人进行仔细的分期检查(半数作了开腹探查)。并进一步将病人分为局限Ⅲ期(无发热、盗汗及体重减轻，侵犯部位小于5处，最大肿块<10cm)和广泛Ⅲ期。通过全淋巴结照射和部分病人全身照射加自体骨髓移植，局限Ⅲ期病人15年无瘤生存率达88％。复发病人多发生于淋巴结区，故全淋巴结照射可使病人治愈。但广泛Ⅲ期的15年生存率则只有30％。此外也有取得较好效果的报告，5年生存率达78％。
应用比较温和的化疗方案如COP、COPP、CHOP完全缓解率可达72％。有两组研究报道，结节性高分化淋巴细胞型淋巴瘤的5年生存率在80％左右。也有的报告结果不如结节性低分化淋巴细胞型，2年生存率只有67％。对于结节性低分化淋巴细胞型和结节性混合细胞型淋巴瘤，相对说来预后较好，中数生存期在5～7年之间。联合应用3～4种药的效果较好。CHOP诱导缓解并给巩固治疗的病人5年无瘤生存率为67％，也有人认为较强的联合化疗比单药或其它比较保守的治疗要好。CHOP化疗加放疗，5年生存率为64％，而单一放疗的只有37％。
中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人应以化疗为主，而且通过强烈化疗可使部分病人得以治愈，但适当配合放疗，尤其是有较大肿块的病人，仍然是成功的关键之一。
干扰素对低度恶性淋巴瘤有一定疗效，有效率可达46％(其中11％为完全缓解)。但显效较慢(中数3月)，缓解期较长(中数8月)。一般用药为(3～6)×106单位，每周2～3次。剂量超过10×106单位时，病人往往发热、肌肉痛较重，难于耐受。
由于干扰素的作用机制是多方面的，不仅限于免疫调节作用，近年来有人与化疗联合应用。但通过随机对比研究将苯丁酸氮芥(瘤可宁)与α干扰素并用，并不能进一步提高疗效。但如在应用苯丁酸氮芥或苯丁酸氮芥加α干扰素诱导缓解之后，应用α干扰素维持治疗，可降低复发率。
白细胞介素-2加或不加LAK细胞治疗低度恶性淋巴瘤有效率可达27％，通常只能达到部分缓解，缓解期不超过1年。一般认为疗效低于化疗。
进入20世纪80年代以来，很多专家曾试图用动物的单克隆抗体治疗B细胞淋巴瘤，但未获成功。
(二)、中度恶性淋巴瘤传统上对于局限期病人首先给予放疗(35～40Gy／4～5周)，但英、美都认为即使照射45～50Gy，仍会有相当多的病人在照射野内复发。目前多数同意对病人以综合治疗为主，放疗加化疗可在相当程度上提高治愈率。
1、放射治疗在美国国立癌症研究院对中、高度恶性淋巴瘤的改进分期中，I期病人根治性放射治疗占有重要地位。所谓根治性照射是指肿瘤所在区域的照射剂量达到45～50Gy，并加下一淋巴区的预防性照射35～40Gy。对于Ⅱ、Ⅲ期病人则应在化疗之后作为巩固治疗，或在化疗失败时作为解救治疗。
2、化学治疗对于中度恶性NHL，很多化疗方案均可取得较好的疗效，但目前尚无国际上公认的首选方案。CHOP及BACOP目前应用较广。
3、手术治疗可以消除大的肿块，减轻肿瘤负荷，有利于进一步化疗。
4、自体骨髓移植对中度恶性淋巴瘤的治疗有一定适应证。一般在首次诱导达到完全缓解后开始效果最好。病人可得到高剂量强度的化疗和全淋巴结照射或全身照射，提高治愈率。
5、生物制品治疗干扰素和白细胞介素-2对中度恶性淋巴瘤目前尚无良好疗效。集落刺激因子(CSF)由于能使病人接受高剂量化疗和全淋巴结照射，缩短白细胞低下的时间，对病人有一定裨益。
(三)、高度恶性的NHL的治疗以联合化疗及放疗为主，可获得不同程度的缓解。方案有CHOP、BACOP等。一般完全缓解率在50％～80％。