中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia,CNS-L)系白血病细胞髓外浸润至蛛网膜或蛛网膜邻近神经组织而产生的临床症状和体征，是白血病的一种常见并发症，对预后有重要影响。
CNS-L 主要见于急性白血病(AL)，慢性白血病患者发生者少，慢性淋巴细胞白血病更罕见有CNS-L。AL 中较多见于急性淋巴细胞白血病(ALL)，及急性髓细胞白血病(AML)中的M4 型及M5 型。高白细胞血症(血白细胞＞100×109/L)者大多在病程中出现CNS-L，T 细胞ALL 者发生率也非常高。儿童ALL 并发CNS-L 者远高于成人ALL。
以往认为AML 中的M3 型罕见并发CNS-L，但近20 年发生率已显著增加，可能和全反式维Ａ酸的广泛应用有关。因为患者在完全缓解前绝大多数患者血白细胞明显升高，可能导致髓外浸润的机会增多。同时M3 型预后已明显改善，长生存期者大大增加，可能也是因素之一。
病因
症状
预防
治疗
主要见于ALL、AML 的M4 M5 型，其发生的危险因素：
1.年龄＜2 岁或＞10 岁。
2.血细胞增高或高细胞白血病。
3.乳酸脱氢酶增高者。
约半数患者，CNS-L 在确诊AL 后1～5 个月内发病，81.5%发生于完全缓解前及复发时，完全缓解时发生者仅占18.3%。少数患者CNS-L 为白血病的首发表现，易误诊为其他中枢神经系统疾病。上述北京协和医院的118 例CNS-L中，11.5%的病例即以CNS-L 为白血病的最初临床表现。
CNS-L 的临床表现中，头痛占77.4%、呕吐占47%、脑神经损害占20.9%(以面神经麻痹最多见，其他依次为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经受累)、颈强直占16.5%、病理反射阳性占16.5%、视盘水肿占13.4%。少数患者可因颅内血管受侵破裂，或血小板明显减少，或凝血障碍而诱发颅内出血，患者表现为烦躁、神志不清、抽搐、偏瘫等。部分CNS-L 者可无任何临床表现，而于常规预防性鞘内注药检查脑脊液(CSF)时发现。
CNS-L 的临床表现中，头痛占77.4%、呕吐占47%、脑神经损害占20.9%(以面神经麻痹最多见，其他依次为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经受累)、颈强直占16.5%、病理反射阳性占16.5%、视盘水肿占13.4%。少数患者可因颅内血管受侵破裂，或血小板明显减少，或凝血障碍而诱发颅内出血，患者表现为烦躁、神志不清、抽搐、偏瘫等。部分CNS-L 者可无任何临床表现，而于常规预防性鞘内注药检查脑脊液(CSF)时发现。
原则上，一旦确诊CNS-L 即应立即治疗，其治疗方案类似于CNS-L 预防治疗，但其治疗频度和预防治疗不同。对未用CNS-L 预防放疗的病人可按与CNS-L预防治疗相同的方式和剂量做全颅+脊髓放疗。对CNS-L 病人也可采用鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)治疗，然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。一般以鞘内注射甲氨蝶呤(MTX )8～12mg/(m2?次)，每周2 次，直至脑脊液细胞学及生化指标达到正常。然后每4～6 周鞘内注射1 次，直到全身化疗结束或者立即予以全颅照射24～30Gy，分14～18 次，在3 周内完成，脊髓照射12～18Gy，分6～12 次完成。
预后：CNS-L 是白血病复发及耐药难治的主要根源。如发生CNS-L 其预后较差。
预防：由于CNS-L 发生后治疗效果远不如预防治疗，且发生CNS-L 者预后较差，所以预防治疗实际上已经作为AL 常规治疗的一部分。多数意见认为，对于ALL，无论儿童或成人，普遍主张在中枢神经系统症状发生前尽早预防性治疗，对于成人AML 高危组，尤其M4、M5a 型，大都主张预防性治疗。
1.放疗 大量的研究资料表明，放疗可以有效地预防CNS-L，它能使颅内及脊髓内所有的神经组织，包括蛛网膜浅层、深层的全部白血病细胞受到杀伤，而且不受脑脊液分布和流动的影响。目前常用的放疗方案如下：
(1)全颅＋全脊髓放疗：一般采用60Co 线或4～6MeV 直线加速器X 线。照射剂量以中线计算深度量，2 岁以上照射组织量应为18～24Gy，分14～15次在2.5～3 周内完成。2 岁以下照射剂量应降低到15～20Gy。
(2)扩大放疗：即在全颅及全脊髓照射的基础上同时对肝、脾、肾、性腺、胸腺进行放疗，照射方法及剂量同上，除胸腺照射剂量为20～30Gy 外，其余CNS以外部位照射剂量为12Gy。
(3)全颅放疗＋鞘内注射用药：全颅放疗的方法与剂量同前，但不做全脊髓放疗而代之以鞘内注射MTX。一般在放疗前1 周或1 天开始鞘内注射MTX，每周1 或2 次，共用6 次，每次鞘内注射MTX 的剂量为8～2mg/m2，并可辅之以注射Dex 2～5mg/次。
2.鞘内注射用药 鞘内用药在蛛网膜表层浓度最高，对蛛网膜表层的白血病细胞杀伤作用最大，而CNSL，特别是CNSL 早期，白血病细胞主要累及蛛网膜表层，因此，鞘内用药对预防CNSL 有重要价值。鞘内用药的穿刺部位一般选在第2～4 腰椎间隙，但亦可高或低1 个椎间隙。鞘内注射MTX 是目前最常用而且效果肯定的鞘内注射用药，既能用于预防也能用于治疗CNSL，常用剂量为每次8～12mg/m2，每周1～2 次，连用4～6 次。然后间隔6～8 周重复鞘内注射MTX 1 次，维持1～3 年。鞘内注射阿糖胞苷一般用作二线鞘内注射用药，主要用于对MTX无效或过敏、AML、高危ALL 等病人，也可联合用药。常用剂量为每次30～50mg/m2，应用方法及疗程同MTX。
3.全身用药 由于血-脑脊液屏障的存在，常规剂量的全身用药常常不能在脑脊液中达到足够的药物浓度，以起到预防、治疗CNS-L 的作用，因此，目前大多通过增加全身药物剂量的方式发挥其抗白血病作用。目前最常用的全身用药是MTX。由于MTX 不易透过血-脑脊液屏障，因此常规剂量MTX 时其脑脊液中的浓度仅为血浓度的1.1%，而当采用中剂量(500～1500mg/m2)或大剂量(1500～2500mg/m2)MTX 静脉用药时，脑脊液中的MTX 浓度可提高到血浓度的40%～60%(10-7～10-5mol/L)，从而起到有效的杀灭白血病细胞作用。中、大剂量Ara-C 亦是常用、有效的全身用药。据研究，大剂量Ara-C 静脉注射后，脑脊液中的药物浓度可达血浓度的40%。目前，中、大剂量Ara-C 主要用于CR 后治疗并能延长病人的CR 期和存活期，但对其作为预防和治疗CNSL 的。
预防：由于CNS-L 发生后治疗效果远不如预防治疗，且发生CNS-L 者预后较差，所以预防治疗实际上已经作为AL 常规治疗的一部分。多数意见认为，对于ALL，无论儿童或成人，普遍主张在中枢神经系统症状发生前尽早预防性治疗，对于成人AML 高危组，尤其M4、M5a 型，大都主张预防性治疗。
1.放疗 大量的研究资料表明，放疗可以有效地预防CNS-L，它能使颅内及脊髓内所有的神经组织，包括蛛网膜浅层、深层的全部白血病细胞受到杀伤，而且不受脑脊液分布和流动的影响。目前常用的放疗方案如下：
(1)全颅＋全脊髓放疗：一般采用60Co 线或4～6MeV 直线加速器X 线。照射剂量以中线计算深度量，2 岁以上照射组织量应为18～24Gy，分14～15次在2.5～3 周内完成。2 岁以下照射剂量应降低到15～20Gy。
(2)扩大放疗：即在全颅及全脊髓照射的基础上同时对肝、脾、肾、性腺、胸腺进行放疗，照射方法及剂量同上，除胸腺照射剂量为20～30Gy 外，其余CNS以外部位照射剂量为12Gy。
(3)全颅放疗＋鞘内注射用药：全颅放疗的方法与剂量同前，但不做全脊髓放疗而代之以鞘内注射MTX。一般在放疗前1 周或1 天开始鞘内注射MTX，每周1 或2 次，共用6 次，每次鞘内注射MTX 的剂量为8～2mg/m2，并可辅之以注射Dex 2～5mg/次。
2.鞘内注射用药 鞘内用药在蛛网膜表层浓度最高，对蛛网膜表层的白血病细胞杀伤作用最大，而CNSL，特别是CNSL 早期，白血病细胞主要累及蛛网膜表层，因此，鞘内用药对预防CNSL 有重要价值。鞘内用药的穿刺部位一般选在第2～4 腰椎间隙，但亦可高或低1 个椎间隙。鞘内注射MTX 是目前最常用而且效果肯定的鞘内注射用药，既能用于预防也能用于治疗CNSL，常用剂量为每次8～12mg/m2，每周1～2 次，连用4～6 次。然后间隔6～8 周重复鞘内注射MTX 1 次，维持1～3 年。鞘内注射阿糖胞苷一般用作二线鞘内注射用药，主要用于对MTX无效或过敏、AML、高危ALL 等病人，也可联合用药。常用剂量为每次30～50mg/m2，应用方法及疗程同MTX。
3.全身用药 由于血-脑脊液屏障的存在，常规剂量的全身用药常常不能在脑脊液中达到足够的药物浓度，以起到预防、治疗CNS-L 的作用，因此，目前大多通过增加全身药物剂量的方式发挥其抗白血病作用。目前最常用的全身用药是MTX。由于MTX 不易透过血-脑脊液屏障，因此常规剂量MTX 时其脑脊液中的浓度仅为血浓度的1.1%，而当采用中剂量(500～1500mg/m2)或大剂量(1500～2500mg/m2)MTX 静脉用药时，脑脊液中的MTX 浓度可提高到血浓度的40%～60%(10-7～10-5mol/L)，从而起到有效的杀灭白血病细胞作用。中、大剂量Ara-C 亦是常用、有效的全身用药。据研究，大剂量Ara-C 静脉注射后，脑脊液中的药物浓度可达血浓度的40%。目前，中、大剂量Ara-C 主要用于CR 后治疗并能延长病人的CR 期和存活期，但对其作为预防和治疗CNSL 的。