支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘病，是儿科常见的呼吸道疾病之一。目前认为支气管哮喘是一种慢性气道持续的炎症性疾病，许多细胞在其中起到重要作用，如淋巴细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等，并伴有非特异性气道反应明显增高，以气道的高反应性(BHR)为主要临床特征的一种多因性疾病。在临床上主要表现为反复可逆性的喘息和咳嗽发作，胸闷、呼吸困难，这些症状常是可逆的，但也可变重偶致死亡。故对哮喘的防治应与重视。
病因
症状
预防
治疗
是多基因遗传有关的变态反应性疾病，环境因素对发病也起重要的作用。1.呼吸道感染(1)呼吸道病毒感染：在婴幼儿期主要有呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒、流感病毒和腺病毒，其他如麻疹病毒、腮腺炎病毒、肠道病毒、脊髓灰质炎病毒偶尔可见。(2)支原体感染：由于婴幼儿免疫系统不成熟，支原体可以引起婴幼儿呼吸道慢性感染，若处理不恰当，可以导致反复不愈的咳嗽和喘息。(3)呼吸道局灶性感染：慢性鼻窦炎、鼻炎、中耳炎、慢性扁桃体炎，是常见的儿童上呼吸道慢性局灶性病变，一方面可以引起反复的感染，另一方面又可以通过神经反射引起反复的咳喘，需要对这些病灶进行及时处理。2.吸入过敏物质 1 岁以上的幼儿，呼吸道过敏逐渐形成，如对室内的尘螨、蟑螂、宠物皮毛和对室外的花粉等变应原过敏，长期持续低浓度变应原吸入，可以诱发慢性气道过敏性炎症，引起机体致敏，并产生气道慢性特应性炎症，促进BHR 形成，随着接触变应原时间增加，气道炎症和BHR 逐渐加重，往往发展成儿童哮喘。短时间吸入高浓度变应原可以诱发急性哮喘；这类哮喘发作较为突然，多数在环境中变应原浓度较高的季节发作。3.胃食管反流 由于解剖结构的原因，也有医源性因素(如应用氨茶碱、β受体兴奋药等)可以引起胃食管反流，在婴幼儿尤为多见，它是导致喘息反复不愈的重要原因之一。临床上多表现为入睡中出现剧烈的咳嗽、喘息，平时有回奶或呕吐现象。4.遗传因素 许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，对哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明，有多位点的基因与变态反应性疾病相关。这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。5.其他 吸入刺激性气体或剧烈运动、哭闹、油漆、煤烟、冷空气吸入均可作为非特异性刺激物诱发哮喘发作，其中油漆散发的气体可触发严重而持续的咳喘发作，应尽量避免。剧烈运动、哭闹使呼吸运动加快，呼吸道温度降低或呼吸道内液体渗透压改变，而诱发哮喘发作。
儿童哮喘起病可因不同年龄，不同诱因有所不同，婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发，起病较缓，而儿童哮喘多由吸入变应原诱发，起病较急。哮喘发病初主要表现为刺激性干咳，随后出现喘息症状，喘息轻重不一。轻者无气急，双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长；重者出现严重的呼气性呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，甚至出现面色苍白，唇、指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现。体检时可见三凹征。呼气时肋间饱满，叩音两肺呈鼓音，肝上界下移，心界缩小，表现有明显的肺气肿存在，全肺可闻及哮鸣音，如支气管渗出较多，可出现湿性
1.喷射雾化方案(1)应用原理：通过高压气体冲击液体，产生雾滴，它具有雾滴直径均匀、大小适中(1～5μm)、对液体中药物成分无影响等优点。(2)应用原则：①平喘药物可用拟肾上腺素和抗胆碱能药物合用，拟肾上腺素药物主要作用于小气道、起效快，但维持时间短；抗胆碱能药物主要作用于小气道、起效相对较慢，但维持时间较长，因而两者合用有互补作用。②如要用雾化吸入糖皮质激素，最好先吸入平喘药物，再吸糖皮质激素，以增加糖皮质激素的吸入量。③要严格掌握用药剂量，用药期间注意心血管方面副作用的产生。2.GINA 治疗方案(1)制定的GINA：1994 年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17 个国家的30 多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略。即《全球哮喘防治的创议》(Global Initiative for Asthma，GINA)，用来规范缓解期哮喘的治疗：①首先需要对哮喘患者的哮喘发作次数、夜间症状及肺功能状态进行分级。②随后根据哮喘分级确定吸入性糖皮质激素用量。③然后每间隔3 个月，对哮喘患者重新进行评估分级，根据新的分级情况重新吸入性糖皮质激素用量，病情加重者加量，好转者减量，直到最小维持量；因而这一方案又称阶梯式治疗。④除吸入性糖皮质激素外，还可用白三烯受体拮抗药、细胞膜稳定药减轻气道炎症，减少糖皮质激素用量。⑤用长效或缓释支气管解痉药缓解咳喘症状。(2)吸入糖皮质激素(GCS)种类：吸入性GCS 治疗哮喘的高效性和局部选择性的主要化学基础是在于GCS 甾体核的16α 和17α 或17β 位置上有一个亲脂基团的置换。①重要特性：当GCS 甾体核的D 环上用亲脂基团替代可得到3 种重要特性：A.与GCS-R 有非常高度的亲和性，这是在呼吸道黏膜发挥作用所必需的。B.吸入GCS 后能增加局部摄取(浓度)和延长在组织中储存时间。C.全身吸收后，易被肝脏转化而快速灭活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS 必须首先溶解在气道黏液中，然后才能作用于气道组织，因而一个理想的吸入性GCS 除了较强的脂溶性外，还需要一定的水溶性。②GCS 的局部/全身作用的比例取决于：A.药物在气道中的局部活性。B.下呼吸道与口咽部药物沉积之比。C.药物经肺或胃肠道吸收和首过代谢的周身活性。③吸入性GCS：目前临床上常用的吸入性GCS 有以下三大类：A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，贝可乐，BDP)：水溶性小，肝脏灭活速度慢(比BUD 慢2～4 倍)，因而全身不良反应相对较大，吸入药物后要注意反复漱口，以减少药物从胃肠道进入机体。B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有较高的受体亲和性和水溶性。肝脏灭活速度较倍氯米松快，肝脏通过两种代谢途径进行代谢，首过代谢为90%，半衰期2.8h。C.氟替卡松(Fluticasone Propionate，FP)：水溶性低，但受体亲和力高，只通过一种代谢途径，首过代谢为100%，半衰期8～14h。长半衰期增加了反复用药的危险性，可导致组织内药物高浓度；长半衰期可能与其高亲脂性有关，可增加组织结合和分布容积。(3)白三烯受体拮抗药：白三烯是人体三种必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代谢产物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4 和LTE4；其中LTC4、LTD4 和LTE4 被称为“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因为它们都包含一个硫醚连接的肽，是20 世纪70 年代末发现的所谓“慢反应物质(SRS-A)”，主要由嗜酸细胞、肥大细胞、巨噬细胞、单核细胞和嗜碱细胞产生。半胱氨酰白三烯是引起哮喘慢性气道炎症的重要炎性介质之一。孟鲁司特钠和扎鲁司特是口服的选择性白三烯受体拮抗药，能特异性抑制半胱氨酰白三烯(CysLT1)受体，以阻断白三烯引起的气道炎症；与糖皮质激素合用，可减少激素用量。①孟鲁司特钠(顺尔宁咀嚼片)：每片5mg；6～14 岁5mg，2～6 岁4mg 每晚服。②扎鲁司特(安可来)：每片20mg,12 岁以上儿童使用20mg，1～2 次/d。(4)肥大细胞膜稳定剂：是一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用；主要用于轻中度哮喘病人。①色甘酸钠(disodium cromoglycate)：5mg/喷；每次5～10mg，3～4 次/d。②尼多酸钠(nedocromil sodium)：2mg/喷；每次4mg，3～4 次/d。③酮替芬(ketotifen)：1mg/片；＜1 岁每天0.08～0.12mg/kg，＞1 岁1mg，2 次/d。(5)长效或缓释支气管扩张药：主要用于缓解阶梯式治疗期间的轻中度咳喘症状，特别是夜间咳喘以及运动后咳喘。部分长效β 受体激动药有抗炎作用。①长效或控释β2 受体激动药：A.沙丁胺醇控释片(全特宁)：每片4mg，4mg/次，12h 吞服。B.沙丁胺醇缓释片(爱纳灵)：每片4mg，3～12 岁4mg，12h 一次。C.丙卡特罗(美喘清)：每片25μg。＜6 岁每次1μg/kg；＞6 岁每次25μg，12h 一次。D. 班布特罗(帮备，Banbec)：1mg/ml×100ml。2～6 岁5ml；＞6 岁10ml，每晚服。E.福莫特罗(Oxis 都保)：4.5μg/喷。4.5μg，1 次/d 或12h 一次吸入。②氨茶碱控释片A.茶碱(舒弗美)：每片100mg。3～6 岁50mg，＞6 岁100mg，2 次/d。B.茶碱(优喘平)：每片400mg。200～400mg，1 次/d。3.特异性免疫治疗(脱敏治疗) 脱敏治疗是通过使用高效、标准化的纯化抗原，使机体对变应原反应性降低，减轻气道过敏性炎症脱敏。与成人哮喘相比，呼吸道过敏在儿童哮喘中更为突出，使脱敏成为一种重要的治疗儿童哮喘方法。4.哮喘的长期管理计划 哮喘的长期管理是哮喘防治的重要环节之一，由于哮喘是一种慢性呼吸道疾病，治疗时间长，而且大部分时间在家中治疗，因而对患儿进行病情的随访、监控，及时接受患儿及家长的咨询，对于控制疾病尤为重要。(1)哮喘的长期管理计划：包括以下6 个部分：①教育病人与医生发展成伙伴关系。②尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度。③避免和控制哮喘的触发因素。④建立长期管理计划。⑤建立哮喘发作时的计划。⑥提供定期的随访。(2)哮喘长期管理的目标：①达到并维持症状的控制。②防止哮喘的发作。③最低限度(理想是不需要)应用快速缓解药β2 激动药治疗。④不需要再上急诊或住院。⑤维持正常的活动水平，包括运动。⑥尽可能地维持肺功能的正常。⑦最少的(或无)药物副作用。
预后：哮喘的转归和预后与疾病的严重程度有关，更重要的是与正确的治疗方案有关。多数患者经过积极系统的治疗后，能够达到长期稳定。尤其是儿童哮喘，通过积极而规范的治疗后，临床控制率可达95%。青春期后超过50%的患者完全缓解，无需用药治疗。个别病情重，气道反应性增高明显，或合并有支气管扩张等疾病，治疗相对困难。个别病人长期反复发作，易发展为肺气肿，肺源性心脏病，最终导致呼吸衰竭。从临床的角度来看，不规范和不积极的治疗，使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素。预防：只要能够合理的规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。哮喘患者的教育和管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下部分：1.避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。2.制定哮喘长期管理的用药计划。3.制定发作期处理方案。4.定期随访保健。5.增强体质，增强抗病能力。