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真菌性肠炎

真菌在分类学上已独立为界,与动物界、植物界、原核生物界和原生生物界平行。真菌具有坚固的细胞壁和真正的细胞核,不含叶绿素,是异养性的,以寄生或腐生方式生存,典型者兼有有性生殖和无性生殖,产生各种形态的孢子。根据生长特性与形态差异,可将真菌简单分为酵母、真菌和蕈(蘑菇)。其中对人类有致病性的真菌约有300多个种类。除新型隐球菌和蕈外,医学上有意义的致病性真菌几乎都是霉菌。根据侵犯人体部位的不同,临床上将致病真菌分为浅部真菌和深部真菌。真菌性肠炎即属于深部真菌病。
浅部真菌(癣菌)仅侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲,而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内脏,甚至引起全身播散性感染。深部真菌感染肠道即表现为真菌性肠炎,可独立存在如婴儿念珠菌肠炎,或为全身性真菌感染的表现之一,如艾滋病并发播散性组织胞浆菌病。
真菌性食物中毒或称真菌中毒症,包括真菌毒素中毒和毒蕈中毒。因进食受真菌污染的食物或误食毒蘑菇所致。临床表现各不相同,部分病例伴有腹泻,尤其是胃肠炎型毒蕈中毒,表现为剧烈腹泻、腹痛和呕吐,但腹泻是单纯由真菌毒素引起,与细菌性食物中毒不同,不伴有病原菌的感染,故不属于感染性腹泻的范畴。侵犯肠道的真菌包括病原性真菌,如组织胞浆菌、副球孢子菌,以及条件致病性真菌,如念珠菌、曲菌、毛霉菌、地丝菌等。病原性真菌主要引起外源性感染,既可侵犯免疫功能低下者,亦常侵犯免疫功能正常者。条件致病性真菌则多见于内源性感染,发病与人体免疫力降低和肠道菌群失调有关。由于抗生素的广泛应用和艾滋病的流行,真菌性肠炎的发病率有逐年增加趋势。恶性肿瘤患者由于接受放疗或化疗,亦容易并发肠道真菌感染,但往往由于症状不典型而得不到及时诊断。据Prescott等报道,对890例恶性肿瘤病例尸检,肠道真菌感染的发生率为1.6%,病原包括念珠菌和曲菌。组织胞浆菌肠炎则已成为艾滋病患者的主要致死原因之一。因此,迫切需要提高对真菌性肠炎的认识,以便及时诊断和及早治疗,尤其需要特效的抗真菌药物加以防治。

病因 症状 预防 治疗

引起真菌性肠炎的病原主要是念珠菌,其次是曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌、副球孢子菌和地丝菌等。偶见球孢子菌、马尔尼菲青真菌和新型隐球菌。念珠菌广泛存在于自然界,也是人体正常菌群之一,为条件致病性真菌中的主要一属,共有150余种。其中以白念珠菌和热带念珠菌最常见,且致病性较强。念珠菌为双相型真菌,酵母体呈卵圆形或圆形,带有单个芽生孢子,直径2.5~5μm,可相互连接形成假菌丝,菌丝体长为5~10μm,可见成串的孢子。在培养基上24h可形成较大的顶端厚壁孢子,而在含血清沙保培养基上37℃1~3h可见芽管形成。念珠菌胞壁上所含甘露糖蛋白是血清学诊断的靶抗原。曲菌属于子囊菌亚门,有性孢子为子囊孢子,无性孢子为分生孢子,但有些种单营无性生殖。曲菌共有132个种和18个亚种。致病菌主要是烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等10种。病灶中的曲菌孢子大小约3~4μm,形状不整,密集成群。曲菌菌丝长短不一,多呈杆状,有分隔,直径较孢子稍大,菌丝呈锐角分支,并有多根菌丝朝同一方向反复分支的倾向,排列呈放射状或珊瑚状。毛霉菌属于接合菌亚门,有性孢子为接合孢子,无性孢子为孢子囊孢子。菌丝不分隔,较粗大,壁厚具有折光性。约为曲菌菌丝的2~3倍,呈直角分支,可见膨大细胞及弯曲菌丝;孢子囊柄直接由菌丝长出。致病菌以毛霉科中的根霉属、毛霉属、犁头霉属等3类最为常见,特别是根霉属中的少根根霉和米根霉,常侵犯胃肠道。
组织胞浆菌有荚膜组织胞浆菌和非洲组织胞浆菌之分,属不全菌亚门,为双相型真菌。在组织内和37℃培养基中呈酵母型。直径2~4μm;在室温下生长缓慢,为白色菌丝集落,有典型的齿轮状大分生孢子。菌丝分隔,传染性很强。副球孢子菌亦为双相型,在自然环境中或在25℃沙保培养基上呈菌丝相生长,菌落小,镜下可见宽1~2μm有分隔的分支菌丝,在菌丝两侧有圆形或卵圆形、约3~6μm大小的侧生小分生孢子。在组织内或在37℃血琼脂上呈酵母相生长,形成大的卵圆形或球形酵母体,直径10~60μm,周围环绕多个芽生孢子,小者1~2μm,大者10~30μm。地丝菌为酵母样真菌,属于不全菌亚门,丛梗孢科,地霉属。粪等标本直接涂片经10%氢氧化钾溶液处理后,镜下可见细的分隔菌丝,以及长方形关节孢子,约4μm×8μm大小,革兰染色阳性,两个关节孢子之间无间隙,有时关节孢子一角有芽管生出。偶见圆形孢子,胞壁增厚。
真菌性肠炎的发病诱因包括:
1.广谱抗生素的应用引起肠道菌群失调。
2.糖皮质激素、免疫抑制药、肿瘤化疗或放疗等导致机体免疫功能受损。
3.存在某些基础疾病如慢性肝病、糖尿病、AIDS等。
4.肠道营养不良和手术创伤。

1.念珠菌肠炎最常见,好发于儿童,尤其是营养不良或严重衰竭的婴儿。主要表现为腹泻,大便每天10~20次,呈水样或豆腐渣样,泡沫比较多且呈黄绿色,可伴有腹胀、低热,甚至呕吐,但腹痛少见。粪标本碘涂片可见大量出芽酵母和菌丝,培养多为白色念珠菌。患儿常伴有鹅口疮。有基础疾病的患者则往往于发病前有应用广谱抗生素史。免疫缺陷患者易发展为播散性念珠菌病。如按一般细菌性肠炎治疗,症状反而加剧,腹泻呈迁延性经过,常数月不愈,且愈后易复发。
2.曲菌肠炎好发于有基础疾病的体力劳动者,多为烟曲菌所致。由于烟曲菌并非肠道正常菌群,故感染是外源性的,往往继发于肺曲菌病。曲菌有侵犯血管之倾向,菌丝可穿入血管壁导致血栓形成。曲菌肠炎的临床表现以腹痛和血便为主,可引起消化道大出血,而腹泻常不典型,也缺乏念珠菌肠炎的迁延性经过,侵犯血管后易发展为播散性曲菌病。
3.毛霉菌肠炎因摄入被真菌孢子污染的食物所致,好发于营养不良的儿童或有胃肠道慢性疾病的患者。临床表现由于受累部位和感染程度的不同而差异较大。其特点是血管栓塞后引起黏膜溃疡甚至穿孔的表现,多伴有胃的感染和胃溃疡。可出现腹痛、腹泻、呕血和黑便,或肠穿孔导致腹膜炎,或侵入胃肠血管导致血行播散,病情发展快,病死率高。
4.组织胞浆菌肠炎具有地方流行性,多见于艾滋病患者或儿童,因吸入或摄入来自污染土壤中的孢子所致。临床经过酷似局限性肠炎或溃疡性结肠炎。起病缓慢,有发热、消化不良、腹泻、黑便、腹痛,有时呕吐。常伴有肺部感染灶,但以肠炎为主要表现。
5.副球孢子菌肠炎继发于肺部感染灶或经血行播散而感染。本病亦具有地方流行性。主要见于巴西中部高原,经常接触土壤的人群较易患此病。病变多在回盲部,引起有脓肿形成的溃疡性肉芽肿。病原菌可通过淋巴播散至局部淋巴结、肝、脾。主要症状是腹痛,右下腹可触及肿块,伴腹泻、呕吐,往往由于出现腹水和腹腔淋巴结肿大而易误诊为结核或肿瘤。
6.地丝菌肠炎地丝菌和念珠菌相似,是一种内源性条件致病菌。地丝菌肠炎多见于有免疫缺陷的慢性病患者和应用免疫抑制药、抗生素或糖皮质激素者。症状有腹痛、腹泻、脓血便或黏液便,与痢疾相似,但脓血便中可查到大量地丝菌和长方形关节孢子。患者多伴有口腔地丝菌病,类似鹅口疮。
深部真菌病与浅部真菌病不同,患者往往有明显的诱因和伴随的基础疾病,因此,对真菌性肠炎的治疗必须兼顾去除发病诱因和伴随疾病的治疗,仅用抗真菌药则疗效欠佳。而且,现有的几种疗效较好的抗真菌药均有不同程度的毒副作用,需要联合用药和中西医结合治疗以减少副作用和提高疗效。
1.一般治疗和对症治疗卧床休息,消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生素、低脂肪饮食。限制进食牛奶以防腹胀。避免刺激性、多渣食物,防止诱发肠穿孔。退热可用物理降温。停用原有抗生素。忌用止泻药。可应用微生态制剂。
2.液体疗法
(1)静脉补液:进食少、失水明显的患者,应静脉输液,以补充水分、热量,及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。原则上损失多少补多少,遵循“先盐后糖,先快后慢,纠酸补钾”的方针。
(2)口服补液:适用于轻度失水者和静脉补液后病情已有改善者。
3.中医中药运用中医的整体观点,辨证施治,扶正祛邪,在提高机体免疫力和改善全身状况的同时,加以有效的抗真菌药治疗。尤其是艾滋病并发真菌性肠炎,中西医结合疗法有其独到的优势。大蒜、黄连、土槿皮、毛姜等中药均有一定的抗真菌作用。由大蒜的有效成分――大蒜素制成的注射液,可供静脉滴注,亦可口服。近来有人用中药浓煎成汁灌肠,亦取得不错的疗效。
4.抗真菌治疗首选制霉菌素口服。重症或口服有困难者选用氟康唑或二性霉素B合用氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)静脉滴注。
(1)制霉菌素:为多烯类抗真菌抗生素,因不溶于水,口服不吸收,故副作用较小。成人每次100万U,3次/d,儿童酌减,疗程10~14天。可与大蒜素合用。
(2)大蒜素:为大蒜经真空分馏得到的一种有效挥发油,化学名为三硫二丙烯,亦可人工合成。注射剂,成人每天90~150mg,加入5%葡萄糖中滴注,4~5h滴完。口服胶丸,成人每次40~60mg,3次/d,饭后服。儿童用量酌减。疗程2周~4个月。
(3)氟康唑:为取代酮康唑的新一代三唑类化学制剂,对肝脏的毒副作用远较酮康唑小。用法:成人每天200~400mg,儿童5~10mg/(kg?d),1次口服或静脉滴入。疗程10~14天。此药应避免与降低胃pH值的碱性药物同服,否则影响该药的吸收;也应避免与降血糖药、环孢素A、苯妥英钠、利福平、H2拮抗药等合用,以免相互干扰、加速代谢而降低疗效。
(4)伊曲康唑:作用与氟康唑类似,仅供口服。用法及注意点同氟康唑。用于治疗副球孢子菌肠炎,疗程需6~12个月。
(5)两性霉素B及其脂质体制剂(Ambisone):供静脉应用的多烯类抗真菌抗生素,具有较广的抗菌谱,但副作用大,仅适用于重症患者。此药对地丝菌无效。用法:两性霉素B,50mg/瓶,以去氧胆酸钠稀释,加入5%葡萄糖液中,成0.1mg/ml浓度,于6h内滴完。第1天0.25mg/kg,以后每天增加0.25mg/kg,至每天0.75mg/kg后改为隔天1次。通常与5-氟胞嘧啶合用,应用5~7天或病情减轻后,改用氟康唑或其他毒副作用较小的药物。主要副反应包括:头痛、寒战、发热、恶心、畏食、血栓性静脉炎、溶血性贫血、急性肾炎、心肌炎、心率失常等,可通过应用麻醉剂、糖皮质激素、阿司匹林、抗组胺药及碱化尿液等以减轻毒副作用。如用两性霉素B脂质体,则毒副作用明显减少,有利于加大用药剂量和延长应用时间。应用方法:
①加灭菌蒸馏水将两性霉素B脂质体稀释成4mg/ml,并剧烈震摇使之分散均匀。
②再以5%葡萄糖液稀释成0.2~2.0mg/ml浓度,并通过孔径为5μm的消毒滤膜过滤,避光静脉滴注,30~60min内滴完。
③用量:从每天1.0mg/kg逐天增加至3.0mg/kg,疗程2~4周;新生儿每天1~5mg/kg,疗程1个月。不宜在同一输液管道与电解质溶液及其他药物混用。
(6)氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶):为化学合成的广谱抗真菌药,通过真菌所特有的胞嘧啶脱氨酶,转化为5-氟尿嘧啶而干扰真菌核酸合成。单用效果差,与两性霉素B合用,可减少后者的用量以降低其毒性,并减少耐药菌株的产生。常用口服胶囊,亦可用1%溶液作静脉注射。用量:成人和儿童,50~150mg/(kg?d),分4次口服。
(7)甲紫:适用于地丝菌肠炎。用法:甲紫胶囊,每次30mg,3次/d。可与制霉菌素或氟康唑合用。
(8)磺胺药:适用于副球孢子菌肠炎。用法:磺胺嘧啶,成人每天4~6g,儿童每天60~100mg/kg,分3~4次口服。或磺胺甲
预后:目前尚无相关资料。
预防:
1.避免诱因首先必须控制广谱抗生素的应用,避免通用,减少长期应用,确因病情需要难免长期应用者应间隔一定阶段加用抗真菌药物,以防肠道菌群失调导致条件致病性真菌过度生长。其他如对慢性病患者加强营养,提高机体抵抗力;慎用糖皮质激素和免疫抑制药;保护免疫功能低下患者口腔和肠道黏膜生理屏障的完整,减少创伤等均有助于防止真菌性肠炎的发生。
2.防止真菌污染,治疗原发病灶恶性肿瘤和血液病病房应保持通风良好和干燥,防止真菌滋生,增加外源性感染的机会。对于艾滋病和其他免疫功能抑制患者,及时发现和治疗鹅口疮及其他部位的真菌感染,以免继发真菌性肠炎。对于行静脉营养的患者,以及接受血管导管检查和手术的患者,严格执行无菌操作,防止真菌性医院内感染。
3.药物预防对于艾滋病患者、肠道手术和器官移植术患者等高危人群,可予短期足量或长期小剂量预防用药。
(1)血液病和恶性肿瘤患者:制霉菌素每天200万U口服,连用5~7天,可每月应用1次。
(2)艾滋病患者:氟康唑或伊曲康唑每天100~200mg口服,每月应用5~7天,或两性霉菌素B每周100mg口服加制霉菌素悬液漱口,3次/d,长期坚持。
(3)器官移植和肠道手术患者:制霉菌素50万U,3次/d,口服,或氟康唑每天200mg口服,于术前3天和术后7天连用。
(4)低体重新生儿或早产儿:氟康唑12.5mg/kg口服。连服4~8周,可预防新生儿念珠菌肠炎。
(5)预防复发:真菌性肠炎尤其是副球孢子菌肠炎治疗后容易复发,在艾滋病患者和其他伴有免疫功能低下的慢性病患者更是如此。预防可用两性霉素B50mg,每周1次静脉滴注,或伊曲康唑200mg,1次/d,口服,用药期间每月常规查肝功能1~2次,注意药物的毒副作用。