中毒型痢疾(简称毒痢)是细菌性痢疾的一种严重类型，多见于2～7 岁儿童。起病急骤，病情经过极为凶险，如治疗不及时病儿可很快发生呼吸或(和)循环衰竭而死亡。20 世纪50 年代在我国儿童中曾发生毒痢流行，病死率高达20%～30%。1958 年北京儿童医院、北京友谊医院儿科及协和医院儿科、麻醉科等单位协作采用人工冬眠疗法治疗毒痢，使病死率降至4.2%，后经我国儿科工作者多方努力，在抗休克，降颅压等治疗，作了进一步改进，至1965 年已使病死率降至1%以下。近年来由于卫生条件的改善毒痢流行得到控制，但仍然有散发病例发生，若不认识毒痢的症状表现，不掌握正确的治疗方法，则会带来严重后果。
病因
症状
预防
治疗
各型痢疾杆菌均可引起中毒型痢疾，没有差异性。
潜伏期为数小时至1～2 天。起病急、发展快，突然高热，体温达39～40℃，甚至更高，精神萎靡、嗜睡、反复惊厥、昏迷，甚至发生循环及呼吸功能衰竭等严重症状。而胃肠症状腹泻在早期常不明显，往往需经0.9%温盐水(200ml)灌肠采取沉底粪便检查，发现有多数白细胞或见红细胞方能确诊。由于全身各脏器微循环障碍程度不同，临床上可表现出以下不同类型：1.脑型(脑微循环障碍型) 以脑微循环障碍为主，脑水肿明显，轻度表现面色发灰，精神萎靡，嗜睡，惊厥，口唇发绀，呼吸增快，四肢肌力增高，血压正常或轻度升高。重度表现出中枢性呼吸衰竭：神志昏迷，频繁或持续性惊厥，面色苍灰，瞳孔一侧大、一侧小，对光反射迟钝或消失。呼吸深浅不匀、节律不整或有双吸气、叹息样呼吸、下颌呼吸、然后呼吸次数逐渐减少，减少至12 次/min，这是一个危险信号，如不给予特殊抢救，患儿可突然呼吸停止而死亡。2.休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 此型以皮肤内脏微循环障碍为主，大量血液淤滞在外周，有效循环血量不足。轻度表现神志尚清楚，但有烦躁，精神萎靡，面色苍白，手脚发凉，口唇轻度发绀，皮肤发花，末梢循环差，毛细血管再充盈时间＜2s。尿量减少，脉搏增快，脉压差小，血压略降低；重度表现：神志模糊或昏迷，面色苍灰，四肢湿冷，口唇发绀，四肢皮肤花斑，末梢循环更差，毛细血管再充盈时间＞3s，脉搏微弱或摸不到，少尿或无尿，血压明显下降或测不出。3.肺型(肺微循环障碍型) 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，此型少见，常在毒痢脑型或休克型基础上发展而来。病情危重病死率高。轻度表现：烦躁不安，面色暗红，呼吸加快，频率＞35 次/min，进行性呼吸困难，肺部呼吸音减低， X 线可见肺部网状阴影。血气分析， pH ＞ 7.45 ， 氧分压＜8.0kPa(60mmHg)，二氧化碳分压＜4.67kPa(35mmHg)；重度表现：有严重的吸气性呼吸困难，张口大幅度吸气(因肺泡内换气不好、缺氧严重)，发绀进行性加重。肺部呼吸音减低，出现管状呼吸音、捻发音，X 线见肺部大片状阴影或两肺广泛实变。血气分析pH＜7.35，氧分压＜5.33kPa(49mmHg)。二氧化碳分压＞5.99kPa(45mmHg)。4.混合型 上述2 型或3 型同时存在或先后出现。此时毒痢患儿由于全身严重的微循环障碍，重要器官的血流灌注锐减，组织缺血缺氧严重，甚至发生组织细胞坏死，极易发生多器官功能衰竭。混合型病死率甚高。
由于毒痢起病急骤，发展快，病情危重应分秒必争，全力以赴地抢救，病程早期及时抢救是提高存活率的关键。救治过程中要严密观察病情，综合分析，抓主要矛盾，采取相应的综合治疗措施。监护：应成立专门抢救小组，病儿多时应成立重病监护室(ICU)。最好实行三级护理：一级护理(入院初及病情最危重时)：每15 分钟观测1 次，记录体温，血压，脉搏，呼吸，并记录面色、瞳孔变化、尿量等变化；二级护理(病情稳定或好转时)：每30 分钟观测记录1 次；三级护理(病情恢复期)：每小时观测记录1 次。由于毒痢在发病24h 内，随时可发生病情突然恶化。三级护理的目的就是有制度地密切观察病情，发现变化及时处理。1.脑型的治疗(1)积极改善微循环：这是解决毒痢主要矛盾、抢救患儿的最主要措施。首选山莨菪碱(654-2)。①用药指征：凡确诊为毒痢，均用山莨菪碱(654-2)治疗，愈早用效果愈好，且可防止病情恶化。②用药途径：直接静脉注入，不用稀释。③剂量：轻度，每次0.5～1mg/kg；重度，每次1～2mg/kg。每10～15 分钟1 次静脉注射，直至面色变红润，呼吸、循环好转，然后延长到0.5～1h 静脉注射1 次，如病情稳定则可停药观察。如病情又恶化，可再重复给药。如连用10 次，病情仍不见好转，应分析原因，各项辅助措施是否得当，考虑是否加用其他措施。其他莨菪类药：东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg。阿托品，每次0.03～0.05mg/kg。用法同上。毒痢合并严重呼吸衰竭或伴反复惊厥者可选用东莨菪碱。毒痢病情十分危重，需用大剂量莨菪类药时，可选用阿托品(1mg 阿托品相当于10mg 东莨菪碱)。(2)止惊：可采用地西泮(安定)，每次0.3～0.5mg/kg 缓慢静脉注射，密切观察呼吸改变，安定每次最大量不超过10mg；也可用氯丙嗪/异丙嗪(复方冬眠灵)(等量氯丙嗪及异丙嗪配制而成)每次各0.5～1mg/kg，静脉缓慢注射或加入小壶静滴；或副醛每次0.1～0.2ml/kg，肌内注射。(3)脱水：由于脑微循环障碍的结果，毒痢患儿多伴有脑水肿。在采用山莨菪碱(654-2)疗法的基础上及时给予脱水疗法是必要的，采用20%甘露醇，每次1g/kg 缓慢静脉注射，必要时每隔3～6h 重复应用(甘露醇的有效作用时间是3～6h)。对严重脑型出现脑疝时(瞳孔一侧大、一侧小、呼吸节律不整)，要加强应用脱水剂，或采用30%尿素，每次1g/kg，静脉注射；更严重者采用20%甘露醇来溶解尿素，剂量仍按尿素计算，每4～6 小时1 次，静脉注射。连用2 次，以后继用甘露醇。如心肺功能不好，脱水剂可选用呋塞米，每次1mg/kg 静脉注射(呋塞米不增加心肺负荷)。一般给脱水剂后20～30min 则见效、排尿，排尿量若多于脱水剂量以2/3 张液(4∶3∶2 液)补充。(4)呼吸兴奋剂的应用：当出现严重中枢性呼吸衰竭，如呼吸次数减慢，节律不整或有呼吸暂停时，此时一方面需加大山莨菪碱(654-2)剂量，同时采用洛贝林，开始给0.5ml/次，静脉注入，如有效则表现憋一下气，咳嗽一声随即呼吸加深、加快；如无反应，可加大洛贝林剂量，1～2ml/次，每5 分钟1 次静注，直至呼吸好转。(5)强心：重症患儿，一般多伴有心功能障碍，及早给一次毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),0.007～0.01mg/kg，必要时8～12h 后再重复1 次。(6)抗凝血：重症患儿应早作DIC 相关化验，如确诊有DIC，在应用山莨菪碱(654-2)及低分子右旋糖酐基础上加用肝素治疗。①高凝阶段：没有出血，凭化验诊断，试管法凝血时间＜3min(正常5～10min)，采用肝素每次1mg/kg(1mg=130U)，稀释成50～100ml 1h 内静脉滴注，必要时也可溶于20ml 液体中缓慢静脉注射，每4～6 小时1 次。监护：应用肝素后应使试管法凝血时间保持在17～25min，达不到17min，应加大肝素剂量，超过30min 则要减量。如果出血现象加重，凝血时间＞2h，则为肝素过量，应立即停用肝素，并用硫酸鱼精蛋白中和肝素，1mg 硫酸鱼精蛋白中和1mg 肝素，用量与最后一次肝素用量相等，一般先用半量，必要时15min后再给半量。②低凝阶段：试管法凝血时间＞12min，表现有少量出血现象(鼻出血、牙龈出血等)，继用肝素，并输1 次新鲜血10ml/kg，以补充凝血因子。③纤溶亢进阶段：出血现象明显，纤溶指标阳性。此时以止血为主，用氨基己酸每次0.1g/kg；或用氨甲苯酸(止血芳酸)每次20mg/kg；或氨甲环酸(止血环酸)每次10mg/kg。任选一种加入小壶静脉滴入。每4～6 小时1 次。(7)抗感染：如能口服，采用诺氟沙星(氟哌酸)或环丙沙星，方法同急性菌痢；重症不能口服者可采用三代头孢菌素如头孢噻肟(Cefotaxime Sodium)，100～150mg/(kg・次)，静脉滴入。(8)降温疗法：目前常用亚冬眠疗法：给复方冬眠灵(氯丙嗪与异丙嗪等量)每次各1～2mg/kg，肌内注射，一般每2～3h 给药1 次，同时在头部、双侧腋窝及双侧鼠蹊部放置冰袋适当降温。(9)维持水和电解质平衡：应维持每天生理需要量，重症患儿多伴有代谢性酸中毒、低钾或低钠等电解质紊乱，应每天做血液生化测定，发现问题及时纠正。(10)其他措施：给予吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅。如呼吸停止，应立即给予气管插管采用人工呼吸器。2.休克型治疗(1)扩充有效循环血量及纠正代谢性酸中毒：休克患儿不论有无体液丢失，都有体液分布失调及有效循环血量减少。代谢性酸中毒的程度也与休克的轻重相平行。因此，补充有效循环量纠正酸中毒是改善循环的重要措施之一。对轻度休克患儿，可用2/3 张(4∶3∶2 液)或等张液(2∶1 液)，20～30ml/kg 静脉快速滴注，至休克纠正为止。重度患儿则按以下步骤进行：①首批快速输液：输液量按10～20ml/kg(或300～400ml/m2)计算，首批总量不超过300～400ml：输入低分子右旋糖酐(分子量为4 万)10ml/kg，30min 静脉缓慢注射。如无右旋糖酐可用2∶1 等张含钠液。继以5%碳酸氢钠5ml/kg，首批快速输液一般于30～60min 输完。②继续输液：经首批快速输液后，继用1/2～2/3 张液体静脉滴注，直至休克纠正为止。此阶段总量约为30～60ml/kg。如酸中毒较重，用1.4%碳酸氢钠以提高二氧化碳结合力5～10 容积%，或参考血生化给予纠正。患儿有尿后注意补钾及补钙。③维持输液：休克基本纠正后，继用含钾维持液(4 份10%葡萄糖,1 份0.9%氯化钠，内含0.15～0.3%氯化钾)静脉滴注，第1 个24h 的输液量为50～80ml/kg。输液时注意事项：A.首批快速输液时要输含钠液，因为单纯葡萄糖液无张力，不能维持有效循环量，而且休克早期常有高血糖症，不宜再补大量葡萄糖。休克晚期糖原几乎被耗尽，则需补充葡萄糖。B.休克纠正前常有高钾血症，故不用含钾液，有尿后再给钾，如有明显低钾血症，则要相应增加含钾液的用量。C.重度休克患儿在补充有效循环血量后，淤滞于毛细血管床内的酸性产物被“洗出”。可使酸中毒暂时加重，此时只要循环明显改善，肾功能恢复尿量增加，不必再给予过多的碱性液。D.判定所输液体的质与量是否合适，以观察外周循环及酸中毒的恢复情况，尤其是尿量渐增较为可靠。此外，还可参考尿比重、尿pH(6.7～7.0)、血二氧化碳结合力、中心静脉压或血液气体分析等。E.休克纠正后，因过多的细胞间液回到血管内，故要控制维持液的输液量。(2)血管活性药的应用：在扩容纠酸的同时给予血管活性药以改善微循环。①山莨菪碱(654-2)：剂量：轻度每次0.5～1mg/kg，重度每次1～2mg/kg，每隔10～15min 静脉注射1 次，直至面色变红润，四肢循环好转血压开始回升，尿量增多，即延长给药时间，每隔0.5～1h 给药1 次，然后每1～2 小时1 次静脉滴入，维持用药直至休克症状消失。如用8～10 次后病情不见好转，应分析原因考虑换用或增加其措施。其他莨菪类药：阿托品，用于极重度休克需要大剂量莨菪药时。东莨菪碱，用于伴反复惊厥的病儿。剂量同脑型。②多巴胺：有些学者主张采用，中小剂量(每次10～20mg)能增加心肌收缩力，对心肾血管有扩张作用，如无效可逐渐增加剂量，最大剂量不得超过40mg，均加于100ml 葡萄糖液中点滴。速度不超过20μg/(kg・min)。开始滴注速度为30 滴/min 左右，血压回升后逐步稀释浓度，或调整滴速。对重度休克患儿，在应用多巴胺及“扩容”的基础上并用间羟胺(阿拉明)其剂量为5～10mg 加入100ml溶液中与多巴胺同时静脉滴注，经过治疗血压回升稳定者，应首先停用间羟胺，然后逐渐停用多巴胺。③异丙肾上腺素：本药可加强心肌收缩力及扩张血管。降低外周阻力、在休克经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后病情仍不见好转者，心功能突出不好时可用本药治疗。剂量为0.4～0.8mg 加入生理盐水或5%葡萄糖液100～200ml 内，按2～3μg/min 的速度滴入。要随时根据病情调整速度，并注意有无心率加快或心律失常等副作用。④酚妥拉明：用于经一般治疗后休克症状仍不见好转的病例。剂量为每次0.1～0.2mg/kg(年长儿一次量不超过10mg)常与间羟胺合用，后者剂量为每次0.1～0.2mg/kg，两药同时加入10%葡萄糖液20ml 内缓慢静脉注射，随之可用上述剂量加入10%葡萄糖液50ml 内静脉滴注，1～2 小时1 次，至病情好转后减量至停药。由于酚妥拉明有快而强的扩血管作用，故在应用前必须补足血容量。它又有易致低血糖的副作用时必须适当补充葡萄糖液。⑤去甲肾上腺素：此药目前国内外已较少首选或单独应用，但在某些重度患儿经“解痉”、“扩容”、“纠酸”及强心等综合治疗后休克症状仍不见好转时，可用小剂量可增强心肌收缩力，使血管收缩，以提高血压，改善休克。剂量为1mg加入100～200ml 葡萄糖液中静脉滴注。待血压上升，病情好转，巩固数小时后，再将滴速减慢，逐渐稀释至停药。(3)强心药物的应用：休克患儿心脏功能多受损害，重度休克更为明显。除适当掌握输液速度及液量外，一股在首批快速输液后常现应用1 次强心药物(已有心功能不全者则提前用)可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，每次0.007～0.01mg/kg，一次量不超过0.25mg，稀释在10～20ml 液体中缓慢静脉注射，必要时可于4～8h 后根据病情重复用半量至全量。也可用毛花苷C(毛花洋地黄苷C，西地兰)，饱和量2 岁以上为0.03mg/kg，2 岁以下0.04mg/kg，首剂用1/3～1/2饱和量，注射方法同毒毛花苷K，余量分2 次间隔4～6h 静脉注入。(4)抗感染：抗菌药的应用同脑型。(5)抗凝血：对DIC 的诊断与治疗同脑型。(6)氧气吸入：休克患儿都有不同程度组织缺氧，故应给予氧气吸入。常用鼻导管供氧，流量为1L/min；或用面罩供氧，流量为2～4L/min，如用氧时间较长，最好通过雾化器给氧，温度最好保持在20～22℃、还要随时保持呼吸道通畅，以保证吸氧效果。3.肺型(呼吸窘迫综合征，ARDS)的治疗(1)山莨菪碱(654-2)：加大用量每次2～3mg/kg，每10～15 分钟1 次静脉注射，直至症状改善，然后再延长给药时间，病情稳定后逐渐减量至停用。(2)合并应用酚妥拉明，每次0.2～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，直至症状改善。(3)因有肺水肿，应控制输液量，必要时应用呋塞米(速尿)，每次1mg/kg静脉注射，必要时3～4h 后再重复应用1 次。(4)合并应用地塞米松，每次0.3～0.5mg，每8 小时1 次，加于小壶静脉滴入。(5)抗凝治疗：肺型都伴有DIC，应采用肝素抗DIC 治疗。(6)改善肺的换气功能：经过积极给氧(3～5L/min)后，血气分析如动脉血氧分压仍低于50mmHg 时，可应用持续呼吸道正压呼吸(CPAP)。如患儿同时有通气功能障碍，动脉血二氧化碳分压明显升高时，可用呼气终末正压呼吸(PEEP)。4.混合型的治疗 此型多伴有多脏器功能衰竭，病情更为复杂，应随时分析病情，根据需要及时治疗。
预后：本症为菌痢中病情最凶险的一型，诊治及时，多可转危为安，但延误诊治或有严重并发症者死亡率高。预防：痢疾的预防要充分发动群众，展开广泛的卫生宣教工作，采取综合性预防措施：加强小儿的卫生管理，讲究个人卫生，照看人和小儿饭前便后要用肥皂洗手；改善饮水卫生，防止水源受污染，不喝生水；加强粪便管理，病人的粪便要用1%漂白粉浸泡或浇上沸水或撒上生石灰浸泡后才能倒入下水道或粪池，病儿的尿布和衬裤要煮过或用开水浸泡后再洗；加强饮食卫生，不吃变质食物，生吃瓜果要洗净；加强环境卫生，灭蝇、灭蛆，食物存放要加罩防止昆虫污染；对于病人要早发现、早诊断、早隔离、早治疗这是控制痢疾流行的关键。对于不典型病儿、无症状带菌者(在儿童期少见)及慢性痢疾是重要的传染源，要早发现、隔离、治疗。必须注意使急性痢疾转为慢性的诱因，如佝偻病、营养不良及其他合并症应及时处理。对集体儿童机构的炊事员、保育员应定期检查粪便，必要时做细菌培养，发现带菌者应及时处理。