几乎所有病原微生物均可引起感染性心内膜炎。近年来感染性心内膜炎的病原学方面已发生了重大变化。长期以来，国内外公认草绿色链球菌是感染性心内膜炎，尤其是亚急性感染性心内膜炎最主要的致病菌，在抗生素问世前占90%～95%，近年已降至20%～40%。有学者曾统计自1975～1985年中山医科大学第一附属医院确诊的81例感染性心内膜炎(下同)中，血培养结果竟无1例是草绿色链球菌，国内外许多学者都认为草绿色链球菌作为心内膜炎的病原菌的比例已逐渐下降。1958年、1964年、1982年国内学者报道分别占69%、49%、53%；日本胜正孝报道1963～1970年其国内323例亚急感染性心内膜炎患者中本菌占71.8%，1971～1978年679例亚急感染性心内膜炎患者中本菌降至56.7%，此期间收集国外836例IE中本菌占25.8%。1990～1995年中山医科大学附属第一医院确诊的54例SIE中，22例血培养阳性中，草绿色链球菌仅占3例(13.6%)。目前一般认为20世纪90年代以来草绿色链球菌作为IE的病原菌的比例已降至25%～40%左右是可信的。葡萄球菌包括金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、柠檬色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等，均可引起急性、亚急性感染性心内膜炎，近30年来本菌心内膜炎的发病率有所升高，与国内外心脏外科手术、人工心瓣膜的广泛使用、介入性心脏诊疗技术开展，吸毒者经静脉注射药物成瘾者(IVDA)的增多等因素有关。1964年国内学者报道本菌占10%，20世纪80年代初增至35.7%。1985年报道的81例感染性心内膜炎中竟占55.8%。而1996年报道的54例感染性心内膜炎中占31.8%。肠球菌可侵犯正常和已受损的心瓣膜，并使瓣膜迅速损毁，且对药物治疗效果差，近年来其引起心内膜炎所占比例不断上升，国内占5%～7.6%，1996年报道的51例感染性心内膜炎中占9.1%。在国外比例更高，本菌是美国感染性心内膜炎三大病原菌之一，尤多见于年龄较高的男性和年轻女性。革兰阴性杆菌近年来尤引人关注，其中包括大肠埃希杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌、沙雷菌、变形杆菌、产碱杆菌、人心杆菌、流感嗜血杆菌等。报道的54例感染性心内膜炎中约占9.1%，其中以大肠埃希杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、变形杆菌和肺炎杆菌多见。其他如厌氧菌、嗜乳酸杆菌属和类白喉杆菌等也是亚急感染性心内膜炎常见致病菌。真菌已成为IE的重要病原体，这可能与广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制药的广泛应用，以及心血管创伤性检查技术和心血管外科的开展等因素有关。目前已知很多真菌均可引起亚急性细菌性心内膜炎，且有不断增多趋势。临床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、组织胞浆菌、隐球菌和曲菌最常见。据Watanakunakom报道，在瓣膜换置术后2个月内发生亚急性细菌性心内膜炎的病例中，真菌占9.6%，2个月后的病例占4.0%。Kagan报道在心内修补术(尤其是瓣膜修补术)后发生亚急性细菌性心内膜炎的病例中，真菌占25%。由此可见，真菌性心内膜炎已成为必须引起临床高度重视的疾病。其他致病原如立克次体、衣原体、病毒(尤其柯萨奇B病毒)、螺旋体等亦可成为心内膜炎的病因，应予重视。

亚急性细菌性心内膜炎起病大多缓慢、隐匿，有乏力、食欲不振、低热等非特异性症状，也可因消瘦、顽固性心衰或心内膜炎的并发症求医。SIE的临床表现大致包括以下3个方面：
1.全身性感染的表现
(1)发热：有80%～88%病例有发热，热型多变，以不规则发热为多见，可为间歇热或弛张热，不少病例表现为低热，可伴畏寒或多汗。近年来不少病人无发热，可能与早期使用抗生素有关，高龄患者可能与反应性差有关。
(2)其他与感染有关的症状：如乏力，食欲减退，消瘦，进行性贫血，多汗和肌肉酸痛等。
(3)杵状指(趾)：多在发病1～2个月以后出现，且无发绀，以往约见1/3病例，且作为IE的重要体征之一，但近年来已大大减少。肝、脾肿大一般为轻至中度增大，以往至少有半数病人有脾大，1/4病例有肝大，但近年来肝、脾肿大亦明显减少。
2.栓塞与血管病变的表现
(1)瘀点：于胸、颈、四肢、眼结膜及口腔黏膜，瘀点常成群出现，亦可散在发生，压之不褪色，持续数天后消退，并常反复出现。眼底可有中心为白色的卵圆形出血灶，称为Roth斑。
(2)Osler结：位于指(趾)垫，为豌豆大小红色或紫色痛性结节。
(3)Janeway：损害于手掌及足底的1～4mm无痛性出血红斑。以上3项可能由微血管炎或微血栓所致，为非特异性。
(4)栓塞：是SIE的重要特征，约30%患者以栓塞为首发症状，多发生于病程后期。脑(约45%)、肾(约50%)、脾(10%～60%)、冠状动脉、肠系膜动脉、肢体动脉、肺动脉等可发生病原体栓子栓塞。产生栓塞为病原体扩散的表现，尚可引起心肌炎、心肌脓肿、化脓性心包炎等。此外，带病原体栓子也可引起局部血管炎及感染性动脉瘤，一旦破裂出血可以致命。
3.心脏的变化取决于原有心脏病的种类、病原体种类以及瓣膜或内膜损毁程度。常有杂音性质变化或出现新杂音。杂音性质改变是本病特征性表现之一，一旦出现即具有重要诊断价值。当腱索断裂或瓣叶穿孔时，可出现新的杂音，是导致急性主动脉瓣和(或)二尖瓣关闭不全的重要原因。亚急感染性心内膜炎在发展过程中可出现心力衰竭；心律失常在亚急感染性心内膜炎中不少见，多数为室性期前收缩，其次为房颤和P-R间期延长，4%病例可发生高度房室传导阻滞，严重心律失常已成为本病死亡的重要原因。

1.药物治疗使用抗生素抗感染治疗是本病首要的治疗措施。及早明确病原体，根据药敏结果早期联合使用足量、有效、杀菌的抗生素治疗是提高治疗效果的关键。
(1)一般用药原则：
①早期用药：除部分病情较轻的亚急性患者病情允许延迟2～4天等待血培养结果选择用药外，其余的急性和亚急性患者特别是在合并心力衰竭等并发症的情况下，应在患者入院当天连续做3～5次(每次间隔1h)血培养后，根据临床经验选药，立即开始治疗。
②足量用药：由于赘生物内病原微生物的浓度很高，其代谢和增殖相对低下，对机体的防御系统有很强抵抗力，而病原微生物隐藏于赘生物的纤维蛋白和血栓中，且赘生物中无血管分布，抗生素很难渗透进去。因此，应使用大剂量的抗菌药物，使其血清浓度达到体外试验最低抑菌浓度(MIC)的8倍以上，才能保证有足量药物渗入赘生物内，以彻底杀灭深藏于赘生物内的病原微生物。
③联合用药：选择2～3种杀菌的抗生素联合应用，不但有协同作用，还可减少耐药性，提高疗效。
④静脉用药：静脉注射给药可以达到较高的血药浓度，明显优于肌内注射和口服给药。分次静脉注射和快速静脉滴注因其血浆内药物高峰浓度较高且较恒定，可彻底杀灭赘生物中的病原微生物，对患者的生活与活动影响较小，故可优先选用。氨基糖苷类抗生素目前多选用庆大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)等静脉滴注用药。抗菌药物给药次数主要取决于病原微生物和抗生素的种类，原则上是应使病原微生物在两次给药之间不能进行增殖。青霉素类、头孢菌素类和万古霉素对革兰阳性球菌有2h的抗生素后效应，即在使用以后，即使抗菌活性消失，病原微生物在2h内仍不能增殖。但以上药物对革兰阴性杆菌则没有抗生素后效应，因此，需每4小时给药1次。
⑤选用杀菌剂：根据病原体对药物的敏感程度选用杀菌活性较强的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、多肽类(如万古霉素)等进行治疗，对提高疗效有重要意义。而抑菌性药物如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等，一般仅用于Q热立克次体、鹦鹉热衣原体、布氏杆菌等病原微生物引起感染性心内膜炎的治疗。
⑥长疗程用药：本病治疗疗程要长，一般应在体温降至正常后继续使用4～6周，有迁徙性脓肿、严重栓塞、真菌性心内膜炎和复发等情况时，疗程应适当延长。
⑦经验性用药：由于一些病原微生物生长缓慢，或患者在血培养检查之前已使用过抗生素，因此，在患者入院后数天内常常未能明确病原微生物的种类，此时可根据临床经验选择用药。一般来说，急性病例应选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌有效的抗生素，如青霉素类或万古霉素等；对非静脉药瘾的亚急性感染性心内膜炎病例，应选用对耐药肠球菌有效的抗生素如大剂量青霉素G或氨苄西林加庆大霉素等治疗，然后再根据血培养和药物敏感试验结果调整治疗方案。
2.手术治疗一般情况下，本病应先进行内科治疗，待病情稳定或治愈半年后，视病情程度再考虑手术治疗。据统计，自体瓣膜感染性心内膜炎单纯内科治疗的病死率高达50.0%～90.0%，死亡原因为急性心力衰竭、栓塞、肾功能衰竭、细菌性动脉瘤破裂和严重感染等。临床资料表明，早期联合外科治疗可大大降低感染性心内膜炎的病死率。因此，在积极抗感染治疗的同时，对于有手术指征者，应选择适当时机尽快行手术治疗以挽救患者生命，降低病死率和致残率。

预后：本病的病程长短不一，从数天至数周不等，这主要取决于基础心脏病病变的程度、致病微生物的毒力、是否并发瓣膜穿孔和充血性心力衰竭、能否早期诊断和治疗。亚急性者常由毒力较弱的致病菌如草绿色链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌等引起，多侵犯原有心脏瓣膜病变或先天性心血管畸形的患者，病情变化较缓慢，病程常超过6周。据国外资料统计，草绿色链球菌、牛链球菌感染性心内膜炎的治愈率≥90.0%，肠球菌为75.0%～90.0%，金葡菌为25.0%～75.0%。草绿色链球菌、牛链球菌感染性心内膜炎的病死率分别4.0%～9.0%，肠球菌为15.0%～20.0%，金葡菌为25.0%～47.0%，而铜绿假单胞菌、肠杆菌属和真菌等引起感染性心内膜炎的病死率超过50.0%。自体瓣膜感染性心内膜炎患者外科手术治疗的5年生存率为70.0%～80.0%。
预防：
1.卫生宣教坚持以防为主，向群众宣传本病的基础心脏病、易患因素、发病机制、临床表现及其危害性，劝告人们远离毒品。对于有静脉药瘾者劝其积极戒毒，减少心脏感染性心内膜炎的重要途径。对易患人群应进行有关本病的预防宣教，对已施行手术的先天性心脏病患者，若仍遗留有血流动力学改变，都必须注意预防。对持续存在的先天性心脏病以及获得性心瓣膜病患者，应让患者掌握有关预防本病的知识和抗生素的具体用法，同时，还应让所有医务人员熟悉高危患者预防的必要性和具体方法。
2.预防用药由于本病的致残率、病死率较高，因此，应积极采取有效的预防措施，而一级预防最为重要。因本病发病早期存在菌血症，所以，首先要从预防菌血症着手。许多学者研究发现，拔牙后常会发生暂时性菌血症，尤其是患有牙周病或同时拔除多只牙齿的情况下更是如此。许多口腔细菌可经创口入血，但以草绿色链球菌最多见。消化道和泌尿生殖系统创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症。葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏的感染。细菌进入血液循环后，并不一定发病，但它可能对原有基础心脏病变的患者造成严重威胁。由于本病可发生在器质性心脏病变的基础上，也可以由侵入性的手术操作引起，但是否发病与入侵病原微生物的种类、心瓣膜病变及其血流动力学改变、机体的免疫力等因素有关，所以，用抗生素预防本病既要积极，也要避免滥用。