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先天性短结肠

先天性短结肠(congenital short colon)亦称先天性袋状结肠(congenital pouch colon)或袋状结肠综合征(pouch colon syndrome),为罕见的肠道发育畸形。单纯性短结肠少见,多合并高位肛门直肠畸形。

病因 症状 预防 治疗

Chadha 等认为,先天性短结肠的地区性发病率不同,可能与种族、饮食或环境因素有关。因这些病例均为散发,尚无家族遗传的证据。
Stephens(1983)认为,人胚4~6 周(长4~16mm)时,泄殖腔被向下生长的尿直肠隔或泄殖腔隔分开,泄殖腔被分为前后两部分,前部是尿生殖窦,后部为直肠。与此同时,远端的泄殖腔膜也被分为两部分:前部为尿生殖膜,后部为肛膜。人胚第5 周开始肛膜凹陷并逐渐加深,第8 周肛膜破裂直肠与体外相通。如果泄殖腔隔生长不全,则导致高位肛门直肠畸形:男孩为直肠尿道瘘,女孩为直肠泄殖腔瘘;肛膜不破裂,则发生肛门闭锁。Dickinson(1967)提出,宫内发育早期时,后肠区域血管损害是袋状结肠畸形的原因。Bourdelat 等(1988)研究人胚和胎儿的肛门直肠区域动脉供应,提出血管缺血是发生肛门直肠畸形的基础。他们发现,肛门直肠血管最初来源于肠系膜下动脉的直肠上动脉,为没有吻合支的终端动脉,但能充分保证后肠的发育。Chadha 等认为,血管损害假说完全能解释短结肠畸形的病因及其一系列解剖特点:在妊娠第4 周前后,泄殖腔 中向下生长的尿直肠隔附近区域血管损害,可影响泄殖腔的分化;分化中的后肠附近盲端动脉损害,将影响泄殖腔的发育;不同范围的肠系膜血管损害,决定了先天性短结肠的病理和临床分型。

多为生后就发病。临床表现与高位肛门直肠畸形相似:肛门闭锁呈痕迹状,不膨满也无冲击感。个别病儿肛门发育正常,仅直肠闭锁。无瘘管或瘘管较小者,生后就出现低位肠梗阻症状:明显腹胀,腹壁紧张、发亮,浅静脉扩张;瘘管较大者,经尿道或阴道排泄胎便和气体,虽然排便位置异常,因排便通畅而无腹胀,故就诊或发病时间较晚。如果短结肠内神经节细胞减少或缺如,则有慢性便秘症状。
李振东等报道的10 例病儿,9 例短结肠有瘘管,其中4 例结肠膀胱瘘,3例结肠阴道瘘,2 例结肠尿道瘘;Chadha 等报道的32 例男性病儿,29 例有结肠膀胱瘘,另3 例无瘘者,分别为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型短结肠病儿,Ⅱ、Ⅲ型者,瘘被连在膀胱后壁的短小纤维条索代替,Ⅳ型者短结肠远端呈盲端位于盆腔内;9 例女性病儿中,6 例有高位结肠阴道瘘,另3 例为一穴肛畸形。
并发畸形:李振东等报道的10 例病儿,8 例并发梅克尔憩室、阑尾缺如、短小肠、腹壁疝及先天性心脏病等畸形;Chadha 等报道的41 例病儿,在泌尿生殖、消化、骨骼、心血管等系统有53 个畸形:其中14 例膀胱输尿管反流,5 例双阑尾,单侧肾缺如、肾积水、梅克尔憩室及部分骶骨发育不良各4 例,3 例为一穴肛,痕迹形阑尾、肠旋转不全、单侧睾丸下降不全、分隔阴道、多发脊椎半椎体各2 例,以及其他少见畸形。
手术是惟一的治疗方法。手术方法分初期处理及根治手术。
1.初期处理
(1)造瘘术:包括短结肠开窗(侧壁造瘘)或上位肠管(回肠或结肠)造瘘。术后易有瘘口狭窄、黏膜脱出,回肠瘘常有腹泻,结肠瘘常有全结肠外翻。如伴有结肠膀胱或尿道瘘,易发生尿路感染,有膀胱输尿管反流的病儿,更易发生泌尿系感染。
(2)短结肠末端分离(无瘘者)或结扎(有瘘者)后结肠造瘘术。该术式可避免尿路感染,但有一定难度,因短结肠高度扩张,减压后才能处理末端。造瘘方法为短结肠末端造瘘或开窗术。
(3)袋状结肠部分切除整形(使袋状结肠管状化,保留直径15~20mm)后造瘘术。该法能最大限度保留结肠,但有时保留的结肠无蠕动功能。
2.根治手术 即经腹会阴或骶尾入路的肛门成形术。
(1)袋状结肠切除、回肠或结肠拖出型肛门成形术。
(2)袋状结肠部分切除整形后拖出型肛门成形术。
(3)治疗方案:
①病情分类:Chadha 等认为,手术方法不同说明病情复杂,缺乏标准化诊断和治疗方案。为此他们制定一较详细的治疗方案。
将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病儿状态分3 类(A、B、C):
A.状态好;无其他危及生命的畸形;短结肠良好。
B.状态差;有其他危及生命的畸形;短结肠穿孔合并腹膜炎。
C.血运不好,短结肠因缺血而菲薄或坏死。
将Ⅳ型病儿状态分2 类(D、E):
D.状态好;无其他危及生命的畸形;短结肠良好。
E.状态差;有其他危及生命的畸形。
②初期手术:对上述5 类病儿实施不同的初期手术。
A.瘘分离、结扎,短结肠管状成形后造瘘。
B.瘘分离、结扎,短结肠末端造瘘或开窗;无瘘者短结肠开窗。
C.短结肠切除,结肠或回肠造瘘。
D.右半结肠造瘘、短结肠瘘分离结扎后末端造瘘或者短结肠切除、结肠末端造瘘。
E.右半结肠造瘘。2 周至1 个月后,病儿状态或合并畸形改善,再作手术。
③根治手术:病儿4~18 个月时,作拖出型肛门成形术或一次性一穴肛再建。
预后:目前没有相关内容描述。
预防:目前没有相关内容描述。