系统性红斑狼疮性肾炎(systemic lupus erythenlatosus nephritis，SLEN)是指有肾病临床表现和肾功能异常，或仅在肾活检时发现有肾小球肾炎病变的系统性红斑狼疮患者。系统性红斑狼疮是一种公认的自身免疫性疾病，其病变大多累及数个系统或器官。儿童LN 病变往往严重，难治病例较多。SLE 部分病人以肾外症状为主，肾损害轻；另一部病人则以肾损害为主要表现，肾外症状不明显，后者易误诊为原发性肾小球疾病。
病因
症状
预防
治疗
SLE 病因尚未阐明，多数学者认为是有一定遗传特征的个体，在多种触发因素(如感染、理化环境因素)作用下，发生免疫紊乱所致的自身免疫性损伤，LN具有明显的免疫复合物性肾炎特征。1.遗传因素 遗传流行病学资料发现SLE 具有家族聚集倾向，同卵双生子SLE 发病一致率达25%～70%，明显高于异卵双生子(2%～9%)。本病患者近亲发病率也高，国外报道12%SLE 患儿近亲中患有同类疾病，其他自身免疫性疾病发病率也高于人群总发病率。但大量的遗传病学研究分析，证实SLE 是多基因遗传，位于第6 对染色体中的多个基因位点与发病有关，尤其是遗传性补体基因缺陷(C1r，C1s，C2 及C4 等早期补体成分缺陷)。人类白细胞抗原(HLA)基因(HLA-B8、BWl5、DR2、DR3)、T 细胞表面抗原受体(TCR)基因、免疫球蛋白基因等经典免疫应答基因的多态性也与罹患SLE 有关。其中日本人、中国人HLA-DR2 位点频率增高，西欧血统白人HLA-DR2 和(或)DR3 位点频率增高，我国南方汉人SLE 发病与DRBl*0301 及DQBl*0608 有关，美国黑人与DRB1*1503，DQAl*0102 和DQBJ*0602有关。但其他人群研究未发现HLA-Ⅱ类基因与SLE 发病有如此相关性。进一步研究发现，某些HLA-Ⅱ类基因位点多态性与SLE 患者产生自身抗体有关，尤其是不同HLA-DQ 等位基因所共有的多态性序列可能导致某种自身抗体的产生。如含高水平dsDNA 抗体患者中，96%具有HLA-A-DQBl*0201(与HL，A-DR3和DR7 连锁)，DQBl*0602(与DR2 和DRw6 连锁)或DQBl*0302(与HLA-DR4 单体型连锁) 等位基因。另一些人发现抗心磷脂抗体阳性的SLE 患者与HLA-DQBl*0301(DQW7)、*0302(DQW8)、*0303(DQW9)、*0602(DQW6)等位基因密切相关。因此，推测SLE 患病基因位于MHC 区域，与HI，A-Ⅰ类、Ⅱ类基因呈连锁不平衡性。正常情况下补体成分在免疫复合物的固定和有效清除中起着关键作用，这些成分因遗传基因缺陷而缺乏时，将导致免疫复合物在肾脏沉积而得病。但资料表明补体缺陷在SLE 中并不多见，且补体缺陷者肾病变也常不严重，临床表现不典型，累及男孩多，因此它不代表多数SLE 的发病特征，同时表明致SLE 的遗传基因肯定具有多种复杂特征。2.环境与感染因素(1)紫外线：紫外线被认为是触发SLE 的病因之一。实验发现紫外线(主要是紫外线290～320nm)可诱使皮肤角质细胞产生白细胞介素-1(IL-l)、IL-3、IL-6及肿瘤坏死因子(TNF)；紫外线还可以减弱巨噬细胞对抗原的清除以及抑制T 细胞活化；约有1/3 的SLE 患者对光过敏或紫外线照射后发病。资料表明紫外线可使细胞内DNA 转化为胸腺嘧啶二聚体，使其抗原性增强，诱生抗DNA 抗体。(2)药物或化学物质：某些药物可促使SLE 患者光过敏，如磺胺药、四环素；有些药物可诱发产生自身抗体如普鲁卡因胺、肼苯达嗪等；有些香料、染料、染发水，烟火熏烤食品、菌类也可诱发SLE。有人认为这药物或化学物质与细胞核蛋白结合后，发生抗原性变性，也是引发机体自身免疫损伤的重要原因。(3)感染：感染诱发SLE 也研究较多。近年资料发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者可发生SLE；感染单纯性疱疹病毒可引起患者血清Sm 抗原浓度升高；SLE患者血清中常见多种病毒抗体滴度增加(如风疹、EB 病毒、流感、麻疹等)，尤其是C 型RNA 病毒。3.内分泌因素 SLE 患者多数为女性，且不论男女患者雌激素水平均增高，雄激素水平降低。推测高水平雌激素可直接作用B 细胞，使其活化，导致分泌自身抗体的活化B 细胞大量扩增。在实验动物中发现雌激素可使其病情加重，而雄激素可使病情减轻。4.自身组织抗原变异 紫外线照射、药物、化学物质、病原感染等多种因素均可能破坏自身组织，暴露组织隐蔽抗原或使正常组织抗原结构改变，激发机体自身免疫损伤。
1.全身性表现 多种多样，80%以上有发热，热型多样，高热、低热、间歇或持续发热。均有不同程度食欲不振、乏力和体重下降。2.皮肤黏膜症状 70%～80%狼疮患儿有皮肤黏膜损害，典型的蝶形红斑仅见于50%病例，皮疹位于两颊和鼻梁，为鲜红色，边缘清晰，呈轻度水肿性红斑，可见毛细血管扩张和鳞屑。炎症重时可见水疱、痂皮。红斑消退后一般无瘢痕，无色素沉着。3.其他皮肤黏膜症状 小儿盘状红斑较成人少，可见出血疹、斑疹、网状青斑、荨麻疹、紫癜、口腔溃疡、鼻黏膜溃疡。患儿日光照射后皮损加重或出现新的皮疹。约10%～20%病儿始终无皮疹表现。4.肌肉骨骼症状 约70%～90%病儿有关节、肌肉症状，如关节炎、关节痛，约1/3 患儿伴有肌痛。关节炎既可呈游走性，也可呈持续性，很少见关节破坏和畸形。5.心血管症状 可见心包炎、心肌炎、全心炎及各种小血管炎，雷诺现象在儿科少见。近年已开始注意有病儿发生冠状动脉炎及心肌梗死的病例。6.浆膜炎 30%患儿出现多浆膜炎，如无菌性胸膜炎、腹膜炎、急性狼疮性肺炎及肺出血。上述病变可表现为急性发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸腔积液；腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹水症，若发生肠道坏死、穿孔，需外科治疗；严重肺出血可迅速死亡。7.血液系统症状 多有不同程度贫血，50%患儿外周血白细胞数减少，15%～30%患儿血小板减少，少数病儿以血小板减少为首发症状。8.神经系统症状 狼疮脑炎是SLE 严重的并发症，相对发生率约30%(20%～50%)，有5%患儿以神经系统症状为首发症状，表现为弥漫性脑功能障碍(意识、定向障碍，智能、记忆力下降，精神异常等)或局限性脑功能障碍，如癫痫、脑血管意外，偏瘫、失语。周围神经病变少见，表现为多发性周围神经炎。9.其他症状 有肝脏肿大(75%)、肝功异常、脾肿大(25%)。浅表淋巴结肿大(约50%)。可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜炎等眼部症状。10.肾脏症状 狼疮肾炎在SLE 中很常见，且是危及远期生命质量的关键因素。狼疮肾炎临床表现主要有以下几种形式。(1)轻型：无症状蛋白尿或(及)血尿，约30%～50%LN 患儿表现此型，无水肿、无高血压，仅表现为轻～中度蛋白尿(常＜2.5g/d)和(或)血尿。(2)慢性肾炎型：起病隐匿、缓慢进展的肾炎综合征，有不同程度肾功能不全、高血压。(3)急性肾炎或急进性肾炎综合征：其中35%～50%患者有高血压，不同程度蛋白尿，尿沉渣中有较多红细胞管型，肾功能不全或衰竭。急性肾炎起病类似链球菌感染后急性肾炎。急进性肾炎起病类似其他急进性肾炎，表现为急性进展的少尿性急性肾功能衰竭。但这两种起病方式在LN 中均少见。(4)肾病综合征：此型约占LN 总数的40%，临床上可表现为单纯性肾病综合征或肾病综合征伴明显肾炎综合征。(5)肾小管损害型：肾小管酸中毒伴肾钙化、结石、尿镁丢失，LN 病人中约44%有不同程度肾小管功能损害。临床类型间也可转变，当血尿、蛋白尿、肾功能减退、高血压加重时，均提示临床类型或病理类型发生转变，预后不良。
特别强调治疗的个体化。特别是要注意心、肾、神经系统并发症的及时干预治疗，充分考虑药物治疗的利弊、得失后确定近期、远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知晓。1.一般治疗 急性期、活动期，重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物(磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类药物)；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。2.免疫抑制剂(1)糖皮质激素：是治疗SLE 基本药物，主要作用于G0 期淋巴细胞，有强烈抗炎作用。常用量为泼尼松1～2mg/(kg・d)，总量＜60mg/d，3 次/d,口服，病情缓解、实验室检查基本正常后改为隔天顿服，病情稳定后可以减至小剂量(0.5～1mg/kg，隔天)长期用药，维持疗效。临床发现多数狼疮肾炎患儿单用泼尼松治疗无效，尤其是Ⅳ型狼疮肾炎、急进性狼疮肾炎肾上腺皮质激素治疗更不敏感。甲泼尼龙冲击治疗，每次15～30mg/kg，总量＜1g/次，1 次/d，3 次一疗程，间隔1～2 周可重复一疗程，共2～3 疗程后用中、小剂量泼尼松维持治疗，可使部分狼疮肾炎患儿迅速缓解，肾功能较快好转。糖皮质激素长期使用，易发生条件致病菌感染、骨质疏松、高血压、水电解质紊乱、精神病、消化道出血等多种毒副作用。(2)细胞毒类药物：很多观察均认为皮质激素联合细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好。联合用药还可大大减少皮质激素的用药量，提高疗效。常用的细胞毒类药物有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥。其中以环磷酰胺(CTX)使用最广泛，疗效最好。环磷酰胺(CTX)主要作用于S 期，对整个细胞周期均有作用，能有效抑制抗体产生，抗细胞毒、抗炎症介质作用也很明显，其免疫抑制效应强烈而持久。皮质激素联合环磷酰胺(CTX) [2～2.5mg/(kg・d)]对保存肾功能有明显作用。(3)硫唑嘌呤：每天2.5mg/kg 治疗严重弥漫增殖型LN，可减少皮质激素用量，与皮质激素联合口服环磷酰胺(CTX)效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗。(4)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg・d)分3 次口服，疗程2～3 月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺(CTX)小。(5)环孢素：选择性作用于辅助性T 细胞，间接抑制B 细胞产生抗体，但毒副作用大，尤其是肾脏的毒副作用。一般仅在环磷酰胺(CTX)不能使病情缓解者选用环孢素；急性期用药5～7mg/(kg・d)，维持用药4mg/(kg・d)，可作为激素、细胞毒类、抗凝剂三联用药的候选药物之一。3.抗凝剂 狼疮肾炎病人多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓，还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。严重弥漫增殖型LN 可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0.01U/kg，＜0.25U/次，1～2 次/d，静滴，或口服双嘧达莫(潘生丁)3～8mg/(kg・d)。有肯定血栓形成者可用尿激酶每次200～600U/(kg・次)，溶于葡萄糖水200ml 中静滴，1 次/d，14 天一疗程。4.血浆置换 可清除部分致病性抗体、抗原及免疫复合物，但价格昂贵，多用于对其他治疗无反应的严重LN 患儿，对狼疮脑患儿效果较好。也有人主张在急进性LN 患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予血浆置换疗法，每天置换2～4L，连续3 天。5.静脉注射用人血丙种球蛋白(MG) IVIG 对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B 细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除。可使部分环磷酰胺(CTX)耐药的患儿病情缓解。6.全身淋巴结X 线照射 有报告用X 线照射全身淋巴结(20Gy/4～6 周)，可使部分病人取得一定疗效，肌酐清除率好转，dsDNA 抗体减少，甚或停用泼尼松。7.抗CIM 单克隆抗体 可使T 细胞数下降，B 细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高。
预后：早年LN 患儿多死于尿毒症，病死率达60%～80%，近年因正确诊断，分型及诊疗手段改变，其病死率已下降至18.9%～25.4%。下列因素可能影响预后：1.临床表现 持续大量蛋白尿、血尿、高血压、贫血、血肌酐水平已升高者预后不良，反复感染也影响预后。2.病理类型 Ⅰ、Ⅱ型一般不发展为终末期肾，预后不良者多死于并发症；Ⅲ型可能发展成慢性肾功能衰竭，但5 年存活率仍达75.8%。Ⅳ型病情危重，预后不良，但及时正确治疗5 年生存率可从25%提高到80%。Ⅴ型若有附加增生性病变(c、d 亚型)预后不良，与Ⅳ型相似。公认有大量内皮下电子致密物沉着、合并血管病变、肾功能恶化需替代治疗者预后恶劣。3.其他 家长、病儿对治疗目标的理解和支持以及环境因素也同样影响预后。预防：预防红斑狼疮性肾炎复发。预防复发的主要措施：1.早期明确诊断，及时正确治疗,长期定期随访，根据病情变化，调整用药剂量。2.避免诱发因素(1)日光曝晒、紫外线照射。(2)寒冷刺激可导致本病复发，避免寒冷刺激，以防受凉。(3)有的药物与发病明显有关，如青霉素、磺胺类、保泰松、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、口服避孕药等，可使处于缓解期的红斑狼疮患者进入活动期和实验室改变。(4)系统性红斑狼疮与妊娠有互相不利影响，如胎儿异常、流产、早产或死胎。反之，妊娠可使患者在怀孕末3 个月和产后数月内病情加重或复发。3.及时抓住复发的早期征兆 如原有的症状关节痛、发热、乏力等重新出现应及早就诊，进行必要的检查，如有活动应及时采取措施，及早进行药物治疗和给予中药治疗。4.食物宜清淡、易消化，不宜过食油腻厚味之物；合理采用补益精血的食物，如鱼、肉、蛋、鲜果等，有益于本病的治疗、康复。病情稳定期间，适当参加体育活动，以增强体质。5.进行心理治疗 保持良好情绪对疾病的转归非常重要。保持良好的情绪状态，维持免疫功能的相对稳定，是避免复发，早日康复的重要保证。