任何原因引起的急性肾损害，在数小时至数天内，使肾单位调节功能急剧减退，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)。急性肾功能衰竭是一常见的临床综合征，见于小儿各年龄组，每个年龄组ARF 的病因有各自的特点。ARF 按病因可分为肾前性、肾性、肾后性三种。按临床表现又可分为少尿型与非少尿型以及高分解型。小儿ARF 如能早期诊断，及时救治，肾功能可逆转至正常，否则遗留慢性肾功能不全。
病因
症状
预防
治疗
APF 按病因可分为肾前性(约占55%)、肾性(约占40%)和肾后性(约占5%)。1.肾前性 由于肾灌注减少，GFR 降低而出现急性肾衰竭。由于肾脏本身无器质损害，病因消除后肾功能随即恢复。2.肾性 GFR 降低由于低灌注或肾毒性物质损害导致小管细胞损害(急性肾小管坏死)，肾小球、小管间质或血管炎症，血栓形成导致栓塞性肾血管阻塞或血管运动性肾病(vasomotor nephropathy)引起。3.肾后性 肾以下尿路梗阻引起肾盂积水、肾间质压力升高，肾实质因受挤压而损害，时间久后反射性使肾血管收缩，肾发生缺血性损害，若伴继发感染，更加重损害。
1.少尿型急性肾功能不全 可分为少尿期、利尿期、恢复期，小儿各期间分界往往不明显。(1)少尿期：ARF 特别是急性肾小管坏死，常有明显少尿期，持续10～14 天左右。①少尿：新生儿期尿量＜1ml/(kg・h)，婴幼儿＜200ml/d，学龄前期＜300ml/d，学龄期＜400ml/d 即为少尿，如＜50ml/d 则为无尿。②氮质血症：血BUN、Cr 增高，并出现由于毒素在体内潴积而引起的全身各系统中毒症状，如厌食、恶心、呕吐、呕血、嗜睡、烦躁、贫血等。③水钠潴留：全身水肿、血压升高，并可出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等表现。④电解质紊乱：高钾血症，可表现为烦躁、恶心、呕吐、嗜睡、四肢麻木、胸闷、憋气、心率缓慢、心律不齐。ECG 示T 波高尖、QRS 波增宽等。低钠血症，可出现表情淡漠、反应差、恶心呕吐甚至抽搐等。高磷及低钙血症，可出现手足搐搦、惊厥等。⑤代谢性酸中毒：表现为疲乏、嗜睡、面色潮红、恶心、呕吐、呼吸深大，甚至昏迷、休克等。⑥内分泌及代谢改变：PTH 升高、降钙素(CT)下降；T3、T4 下降，TSH 正常；促红素降低；ADH 及肾素-血管紧张素-醛固酮活性均升高；生长激素也升高；糖耐量降低及胰岛素抵抗，胰岛素、胰高血糖素水平升高。(2)利尿期：当尿量＞2500ml/m2 时即进入多尿期，肾功能逐渐恢复，血BUN及Cr 在多尿开始后数天下降，毒物积蓄所引起的各系统症状减轻。在多尿期易出现脱水及低血钾、低血钠。(3)恢复期：多尿期后尿量渐恢复正常，血BUN、Cr 逐渐正常，肾小管浓缩功能和酸化功能亦逐步恢复，少数可遗留不同程度的肾功能损害，表现为慢性肾功能不全，需维持透析治疗。2.非少尿型急性肾功能不全(1)无少尿表现，每天平均尿量＞1000ml。(2)多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害。(3)临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。3.高分解型急性肾功能不全(1)病因：多继发于大面积烧伤、挤压伤、大手术后和严重感染、败血症。(2)血生化改变：组织分解极为旺盛，血BUN、Cr 及血钾迅速上升，HCO3-迅速下降。血BUN 每天升高＞14.3mmol/L，血Cr 每天上升＞176μmol/L，血K+每天上升＞1.0mmol/L。(3)死亡率高：高钾血症及代谢性酸中毒极为严重，死亡率高。
对急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。对肾前性ARF，主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF 应积极消除病因，解除梗阻。无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。对肾实质性ARF 治疗原则如下：1.少尿期治疗(1)一般治疗：保证热卡55～60kcal/(kg・d)，给予低盐、低蛋白、低钾、低磷饮食，蛋白每天摄入量为0.3～1.0g/kg，且为优质蛋白，因此可输注5.53%肾必氨(9R)3～5ml/(kg・d)。(2)利尿：可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/(kg・次)，呋塞米2mg/(kg・次)，一起加入10%葡萄糖100～200ml 中静滴，1～2 次/d，利尿效果优于单用呋塞米。(3)控制液体摄入量：每天入量=前天尿量＋不显性失水500ml/(m2・d)＋异常丢失量－内生水量100ml/(m2・d)，此公式可简化为每天入量=前日尿量＋异常丢失量中30ml/kg(＜1 岁)或20ml/kg(1～2 岁)或15ml/kg(＞2 岁)。体温每升高1℃应增加液体75ml/m2。(4)维持水、电解质及酸碱平衡：①高钾血症：可用5%碳酸氢钠3～5ml/(kg・次)静滴；10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg(＜20ml/次＝静滴；胰岛素(0.1U/kg)加葡萄糖(0.5g/kg)静脉滴注；阳离子交换树脂聚磺苯乙烯1.0g/(kg・次)加20%山梨醇50～100ml 口服或灌肠，每2～3 小时1 次；上述措施无效，血K+仍＞6.5mmol/L 时应透析治疗。②低钠血症：一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在＜120mmol/L或虽在120～130mmol/L 间但有低钠症状时补给。补钠量(mmol)=[130－所测Na+浓度]×0.6×体重(kg)，折合3%氯化钠(ml)=(130－所测Na+浓度)×体重(kg)，或5%碳酸氢钠(ml)=(130－所测Na+浓度)×0.85×体重(kg)，可相互配合使用，先补一半后，酌情再补剩余量。③低钙血症与高磷血症：补钙用10%葡萄糖酸钙1～2ml/(kg・d)(＜20ml)，高磷血症应限含磷物食，并可服用氢氧化铝6mg/(kg・d)或磷酸钙20～40mg/(kg・d)。④代谢性酸中毒：轻度酸中毒不必过分强调补碱，当pH＜7.20、HCO3-＜15mmol/L 或有症状时应纠酸至HCO3-为17mmol/L，5%碳酸氢钠(ml)=(17－所测HCO3-浓度)×0.85×体重(kg)，也可先纠一半，余量酌情后补。(5)促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙25mg/d，每周1～2 次。(6)肾脏保护及修复促进药物：如大剂量维生素E、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、甲状腺素以及冬虫夏草等中药。(7)透析治疗：可行血液透析或腹膜透析，ARF 时透析的指征为：①血钾＞6.5mmol/L。②血BUN＞100mg/dl(35.7mmol/L)。③血肌酐＞5mg/dl(442mmol/L)。④严重酸中毒，血HCO3-＜12mmol/L。⑤严重水中毒、心力衰竭、肺水肿等。⑥高分解代谢型肾功衰竭，少尿2 天以上。2.多尿期的治疗(1)防治水电解质失衡：补液要多，防止低血钾、低血钠。(2)防治感染。(3)加强营养，纠正贫血。3.恢复期的治疗 应注意休息，补充营养并坚持随访肾功能与影像学变化，直至完全正常。4.原发病的治疗 对肾小球疾病及间质小管疾病、肾血管疾病所引起的急性肾功能衰竭，还应针对原发病进行治疗，可参见各有关章节。
预后：因病因而异，肾前性肾衰如适当治疗多可恢复。肾性肾衰病儿中,以急性肾小球肾炎预后最好。非少尿性急性肾衰预后，较少尿或无尿好；年龄越小预后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心脏病者；学龄儿童中以急进性肾炎预后最差。预防：各种类型的ARF 一旦形成，病死率较高。近年统计平均病死率在40%～50%。引起ARF 的病因性疾病甚多，本节主要论述急性肾缺血和急性肾毒性ARF，即ATN的防治问题。1.急性肾缺血的预防(1)纠正血容量：急性肾缺血多由体液及电解质大量丢失(如胃肠液丧失、创伤失液或利尿过度)、失血及各种类型休克所致。应当对血容量不足或丢失的程度做出正确判断，并及时补充。血容量不足对使用氨基糖苷类抗生素、阿昔洛韦(无环鸟苷)、两性霉素B、顺铂或造影剂等是一个很危险的因素。作为一个临床医师必须详细询问有关病史和全面细致检查，如发现体位性低血压、心动过速及皮肤皱缩，就应考虑到病人是否处于急性血容量不足状况。临床密切观察虽然很重要，但测定中心静脉压(CVP)更有价值。如果CVP 明显降低(＜0.196kPa)伴有低血压，就可断定有效血容量不足。笔者认为，如果病人肯定存在有效血容量不足，而心功能基本正常，可立即在30～60min 内补液500～1000ml，补液后一般情况好转，尿量增多，应继续补液。若补液后尿量不增多或CVP 增高至0.784～0.981kPa，减速后不下降，应考虑停止补液。(2)感染与创伤的处理：ATN 主要由感染与创伤引起。除注意补足有效血容量之外，应及时采取足量有效的抗菌药物来控制感染，对创伤坏死组织或感染灶要立即处理，以免毒素进入血液循环，引起肾血管强烈收缩或休克。严禁感染使用大剂量抗生素时，可考虑使用皮质类固醇，以防细菌毒素所致的ATN。2.急性肾中毒的预防 肾毒物质种类很多。误食毒物或服毒，应立即进行洗胃或导泻，使毒物尽快排泄，并采用有效解毒剂，充分补液促使已吸收的毒物排泄。目前令人注目的是工业毒物和肾毒性药物所致的ATN，尤其是氨基糖苷类抗生素治疗感染性疾病时更为多见。为了预防ATN 的发生，应用这些药物时要注意病人的有效血容量、肾功能及尿常规。3.控制发病的主要环节 ANT 病人约70%以上与急性有效血容量不足所致的急性肾缺血有关。即使是肾毒型ATN，由于肾小管病变，肾小管内尿流率降低及氯化钠转运异常，刺激致密斑引起肾素-血管紧张素系统活性增强，导致入球小动脉强烈收缩，使肾血流量降低及肾小球滤过率极度减少。因此，多数学者认为肾素-血管紧张系统活性增强或肾小球前血管收缩是ATN 发病的主要环节。4.甘露醇的应用 甘露醇在ATN 早期或肾前性衰竭时使用，能防止ATN 发展。ARF 确立后给病人过多补液或甘露醇可因肺水肿、脑水肿致死。因此，鉴别肾前性和ATN 十分重要，尿诊断指数有助于此。5.呋塞米的应用 呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时大剂量使用，仍有利尿效果。使用呋塞米防治ARF 的意见不一，但临床上已作为常规使用。通常把补液、甘露醇和呋塞米作为ATN 早期防治的三部曲。