肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种遗传性疾病，其特征为心室肥厚，心腔无扩大。HCM 又称特发性主动脉瓣下狭窄(idiopathic subaortic stenosis ， ISS) 和不对称性室间隔肥厚(Asym-metric septalhypertrophy，ASH)。临床表现多样化，是较大儿童及青少年猝死原因之一。
病因
症状
预防
治疗
目前已证实HCM 是一种常染色体显性遗传病。先证者的同胞50%受累。大约50% HCM 是由7 个编码收缩蛋白基因突变引起，其中肌球蛋白重链基因突变占30%～40%。虽然相同基因突变所致的HCM 亲属间常有显著不同的临床表现，但有几项研究表明HCM 的表型主要由遗传缺陷所决定，如特定的形态学改变及猝死的发生等均与某种基因突变有关。
儿童HCM 多无明显症状，常因心脏杂音或家族中有HCM 患者而首次就诊。临床表现具有多变性，并因发病年龄而不同。1 岁以下婴儿较1 岁以上儿童严重。60%婴儿HCM 有左、右室流出道梗阻，常发生心力衰竭，多于1 岁之内死亡。1 岁以上儿童通常无症状，只有少数发生左室流出道梗阻，但较婴儿易发生猝死。婴儿常见症状有呼吸困难、心动过速、喂养困难，较重者发生心力衰竭，伴随青紫。心脏扩大，有心脏杂音或心律失常。少数儿童有呼吸加快、乏力、心悸、心绞痛、头晕、晕厥前兆及晕厥，并可于活动后发生猝死。即便无明显症状，也有发生猝死的危险。心力衰竭罕见。体征有脉搏短促、心尖搏动呈抬举样或双重性搏动。第1 心音正常，第2 心音多数正常，少数因左室流出道梗阻，出现反常分裂。胸骨左缘下端及心尖部有3/6 级收缩期喷射性杂音，于运动后即时加强，蹲坐位减弱。
1.药物治疗 应限制患者参加紧张或剧烈活动，避免运动后发生猝死。洋地黄、异丙肾上腺素、多巴胺等正性肌力药及强效利尿药应避免应用。正性肌力药可增加左室压力阶差，使临床症状加重，并可引发室性心律失常。强效利尿药减轻心室前负荷，致左室流出道梗阻加重。HCM 收缩功能正常，因舒张功能障碍引起肺淤血，用利尿药应谨慎，并与普萘洛尔(心得安)合用。有症状的HCM 采用β 阻滞药或钙阻滞药治疗。对无症状的患者是否应用尚有不同意见，但有明确的猝死家族史或严重心室肥厚的患者，则需用药。(1)β 阻滞药：通常用普萘洛尔(心得安)或阿替洛尔(氨酰心安)，具有抗交感神经作用，可减慢心率，降低左室收缩力和室壁应力，改善舒张功能。应用普萘洛尔(心得安)治疗，约1/3 患儿症状完全缓解，但对肥厚的程度和进展以及室性心律失常均无效用，也不能消除猝死的危险。普萘洛尔(心得安)用量3～4mg/(kg・d)，根据症状及心律调节剂量，可增加到每天120mg，分3 次服。(2)钙阻滞药：维拉帕米(异搏定)、硝苯地平用于治疗HCM。维拉帕米(异搏定)可有效减低左室压力阶差，改善舒张期充盈，并可减慢心率，降低血压，使心肌氧耗下降，从而缓解临床症状，并提高运动耐力。对β 阻滞药无效者，换用钙阻滞药，可获效益。有严重传导阻滞者禁用维拉帕米(异搏定)。硝苯地平可舌下含服，作用同维拉帕米(异搏定)。曾报道婴儿应用硝苯地平或维拉帕米(异搏定)，致猝死增加，故不宜用于1 岁以内患儿。维拉帕米(异搏定)用量4～6mg/(kg・d)，分3 次服，依据症状调节剂量。普萘洛尔(心得安)、维拉帕米(异搏定)可单用或联合应用，调节适当用量后，应长期服用。(3)胺碘酮：有严重室性心律失常选用胺碘酮治疗，长期用药可改善舒张功能，提高运动耐力及存活率。2.解除梗阻 对于药物治疗无效的左室流出道梗阻患者，以往采用外科手术治疗，做左室部分心肌切除术或二尖瓣置换术。近年研究了两种可代替外科手术、减轻左室流出道梗阻的有效方法：(1)双腔全自动起搏器(DDD)：DDD 治疗可减轻严重左室流出道梗阻和二尖瓣关闭不全，患者耐药症状得到改善，并提高了运动耐力。在右室安装DDD，引起室间隔向相反方向运动，使收缩期左室流出道增宽，因此收缩期左室流出道血流速度减慢，二尖瓣前叶向前运动降低，从而进一步减轻左室流出道梗阻和二尖瓣关闭不全。然而这些DDD 起搏的即时作用并不能完全阐明DDD 起搏引起的血流动力学改变。长期的起搏治疗，即使在DDD 起搏暂时中断，恢复窦性心律时，血流动力学的改善仍很明显。DDD 作用机理仍待研究。曾报道应用DDD治疗抗药的左室流出道梗阻HCM 84 例，患者年龄11～77 岁(平均49±16 岁)，心功能Ⅲ～Ⅳ级81 例，Ⅱ级3 例，均有严重症状，其中晕厥35 例(42%)，晕厥前兆41 例(49%)。左室压力阶差休息时96mmHg±41mmHg 74 例，激动时＞55mmHg10 例。经DDD 治疗随访平均2.3 年±0.8 年，最长3.5 年，结果症状消除28 例(33.3%)，改善47 例(56%)，无改变7 例(8.3%)，猝死2 例(2.4%)，3 年累计存活率97%。35 例有晕厥发作者只有5 例(6%)仍有晕厥发生。74 例休息时压力阶差从96mmHg±41mmHg 下降为27mmHg±31mmHg。该临床研究结果提示DDD 治疗对于严重左室流出道梗阻，尤其是有晕厥发作的患者的预后有明显改善。(2)经皮室间隔消融术(Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)：又称化学间隔消融术(chemical septal ablation，CSA)。通过心导管在冠状动脉前降支的穿隔支注射乙醇，造成近端室间隔梗死、变薄，从而减轻左室流出道梗阻。较外科手术简便、安全，已用于治疗左室流出道梗阻HCM 的抗药患者。术后近期结果提示大部分患者症状好转，心功能改善，左室压力阶差下降。PTSMA 可引起快速性心律失常。至于远期是否影响左心功能，仍需观察。
预后：小儿HCM 临床表现多样化，预后不一。婴儿患者多于1 岁内死亡，心力衰竭为主要死亡原因。曾报道1 岁以上儿童HCM 37 例，包括18 例无症状者，随访1～12 年(平均9 年)，死亡18 例，年死亡率4.8%，高于成人的2%～3%。死亡原因：猝死11 例(30%)，心力衰竭 2 例(5%)，心肌切除术后3 例(8%)，感染性心内膜炎及自杀各1 例。上述病例为选择性住院的高危患者，病死率高，不能代表总体情况。一般认为正确估计病死率约为1%或更低。猝死常发生在年龄15～35 岁，青少年及年轻成人HCM 患者。猝死前大多无症状或仅有轻微症状，多于运动后发生。猝死高危的临床指征有：1.晕厥或心脏停搏史。2.特异的遗传缺陷，家族中有猝死或晕厥史。3.青少年期。4.严重左室肥厚。5.动态心电图有室性心动过速。预防：重视做好遗传学咨询工作，其他措施有待病因学研究的进一步成果而定。