消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指那些接触消化液(胃酸、胃蛋白酶)的胃肠黏膜及其深层组织的一种局限性黏膜缺损，其深度达到或穿透黏膜肌层。消化性溃疡病按发生部位可分为胃溃疡(gastric ulcer，GU)、十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)以及食管溃疡、吻合口溃疡等。按病因可分为原发性溃疡和继发性溃疡。按病程又可分为急性溃疡和慢性溃疡。急性溃疡多为继发性溃疡。
病因
症状
预防
治疗
消化性溃疡的病因繁多，有遗传、精神、环境、饮食、吸烟、内分泌等因素，迄今尚无定论，发病机制多倾向于攻击因素-防御因素失衡学说。正常情况下胃黏膜分泌黏液，良好的血液运输、旺盛的细胞更新能力及胃液分泌的调节机制等防御因素处于优势，或与盐酸、胃蛋白酶、Hp 等攻击因素保持平衡；一旦攻击因素增强和(或)防御因素削弱则可形成溃疡。目前认为，在上述因素中,两大环境因素对大多数溃疡患者的发病有重要意义，即幽门螺杆菌感染与阿司匹林(ASA)或其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)的使用。可以说家族性溃疡病的发生原因除与遗传有关外，亦与幽门螺杆菌在家族成员中的交叉感染有关。1.致消化性溃疡的有害因素 消化性溃疡形成的基本因素是胃酸-胃蛋白酶分泌增加。(1)胃酸：1910 年Schwartz 提出“无酸无溃疡”的名言，现在仍然正确。胃酸是由胃黏膜的壁细胞分泌，壁细胞上有3 种受体即乙酰胆碱受体、胃泌素受体及组胺受体。这三种受体在接受相应物质乙酰胆碱、胃泌素及组胺的刺激后产生泌酸效应。迷走神经活动亦与胃酸分泌有关。(2)胃蛋白酶：胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，按照免疫化学分型，分为蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)和蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)。PGⅠ存在5 种亚型，分布于胃体主细胞，PGⅡ存在于胃体及胃窦。应用放免法可在30%～50%DU 患者血中测出PGⅠ升高，当达到130μg/L，其致DU 的危险较正常人增高3 倍。PGⅡ升高时致GU 危险性增高3 倍。胃蛋白酶的消化作用是与胃酸紧密联系在一起的，当胃酸pH 1.8～2.5 时胃蛋白酶活性达到最佳状态，当pH＞4 时胃蛋白酶失去活性，不起消化作用。故消化作用必须有足够的酸，使pH 达到3 以下才能激活胃蛋白酶，胃酸与胃蛋白酶共同作用产生溃疡，但胃酸是主要因素。小儿出生时胃液中胃蛋白酶含量极微，以后缓慢增加，至青春期达到成人水平。(3)胆汁酸盐：胆汁与胃溃疡的关系早有报道。在胃窦或十二指肠发生动力紊乱时，胆汁反胃，引起胃黏膜损伤，特别是胆汁和胰液在十二指肠互相混合生成溶血卵磷脂，后者破坏胃黏膜屏障，使氢离子反向弥散而损害胃黏膜。现认为胆汁对胃黏膜的损伤，主要是由胆汁酸(胆盐)所致。胆盐有增加胃内氢离子的反向弥散和降低黏膜电位差的作用，与胃内的酸性环境和胆汁的浓度有密切关系。动物实验表明氢离子反向弥散在胆汁高浓度和pH=2 的条件下，反应最显著，低浓度和pH=8 的条件下反应轻微。(4)幽门螺杆菌感染：Hp 与慢性胃炎密切相关，抑制Hp 使原发性消化性溃疡愈合率增加，消除Hp 以后溃疡复发率显著下降，细菌的消除以及胃十二指肠炎的消退在很多研究中与溃疡不复发有关。(5)药物因素：引起消化性溃疡的药物中较重要的有3 类：①阿司匹林(ASA)；②非甾体抗炎药物(NSAIDs)，如吲哚美辛、保泰松；③肾上腺皮质激素。ASA 及大多数其他NSAIDs 与消化性溃疡的相互作用表现在几个方面：小剂量时可致血小板功能障碍；稍大剂量可引起急性浅表性胃黏膜糜烂致出血。约2/3 长期使用NSAIDs 的患者存在胃十二指肠黏膜病变，其中大多数为浅表损害，约1/4 长期应用药物的患者有溃疡病，但ASA/NSAIDs 致胃溃疡机制尚不清楚，现认为是这些药物直接损伤胃黏膜，除使氢离子逆向弥散增加之外，还可抑制前列腺素合成，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃黏膜血液供应障碍，胃黏膜屏障功能下降。(6)遗传因素(7)精神因素(8)食物因素：中国南方食米区，消化性溃疡发病率较食面食为主的北方地区为高。乱吃冷饮，嗜好辛辣食品或暴饮暴食，早餐不吃，晚上贪吃，过食油炸食物、含汽饮料等不良习惯，都对胃黏膜造成直接损伤。2.消化性溃疡的防御因素(1)胃黏膜屏障作用：胃黏膜屏障是由黏膜表层上皮细胞的细胞膜及细胞间隙的紧密连接所组成，黏膜抵抗氢离子反渗的作用过程有3 个部分：①维持胃液中氢离子浓度与胃壁组织液中氢离子浓度的梯度差。②抵挡氢离子逆向弥散及其他有害物质如胆汁、药物、胃蛋白酶对黏膜的损害。③上皮和黏膜/黏膜下血循环营养黏膜，并促进愈合。(2)黏膜屏障作用：胃黏膜表面覆盖着一层黏液，是由黏膜上皮细胞及胃隐窝处颈黏膜细胞分泌，内含大分子物质如糖蛋白、黏膜多糖、蛋白质、磷脂等，其厚度约为上皮细胞的10～20 倍。使其下面的黏膜与胃腔内容物隔离，阻挡氢离子及胃蛋白酶的损害。(3)碳酸氢盐分泌：胃和十二指肠黏膜近端还能分泌小量碳酸氢盐进入黏膜层，中和黏膜层表面的酸，使上皮细胞表面能经常维持pH 6～8 的范围，抵挡氢离子的逆向弥散作用。(4)胃黏膜血液供应与上皮细胞再生能力：胃、十二指肠黏膜层有丰富的血液供应，向黏膜细胞输送足够的营养物质及不断清除代谢产物，使上皮细胞及时更新。动物实验证实黏膜损伤后，能在30min 内迅速修复。因此脱落与更新之间维持在平衡状态，从而保持了黏膜的完整性。当胃黏膜供血不足，黏膜缺血坏死，细胞再生更新延缓时，则有可能形成溃疡。(5)前列腺素作用：胃黏膜上皮细胞有不断合成及释放内源性前列腺素(PG)的作用，主要是PGE2；后者具有防止各种有害物质对消化道上皮细胞损伤和酸坏死的作用，这种作用称为细胞保护。(6)表皮生长因子：表皮生长因子(EGF)是从唾液腺、十二指肠黏液中的Brunner 腺、胰腺等组织分泌的多肽。已有不少报道，EGF 在胃肠道内与胃黏膜的特异受体结合而发挥细胞保护作用。如给予外源性的EGF 后，能明显减轻乙醇、阿司匹林等有害物质对胃黏膜的损伤，初步的临床观察给消化性溃疡病人口服EGF 后，可促进溃疡愈合。
1.原发性消化性溃疡 小儿消化性溃疡临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。(1)新生儿期：以突发性上消化道出血或穿孔为主要特征，常急性起病，以呕血、便血、腹胀及腹膜炎表现为主，易被误诊，此期多为急性应激性溃疡，死亡率较高。出生后24～48h 发病最多。(2)婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。(3)学龄前期：原发性溃疡逐渐增多，此期腹痛症状明显，多位于脐周。呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐、反酸、贫血与上消化道出血也较常见。(4)学龄期：以十二指肠溃疡多见，随着年龄递增，临床表现与成人接近，症状以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或泛酸、嗳气或慢性贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。2.继发性消化性溃疡 继发性消化性溃疡多与应激因素或服用非甾体类抗炎药有关，小儿常见的应激因素有严重全身性感染、休克、败血症、手术，外伤等。严重烧伤引起的溃疡称curling 溃疡，颅脑外科引起的称cushing 溃疡。应激因素引起溃疡的机制尚不明，推测可能与胃黏膜下小血管收缩造成表层黏膜缺血有关，部分是由于胃黏膜屏障破坏引起H+反渗。其次是胃酸分泌异常，也还可能与前列腺素有关。一般说来，继发性溃疡病情较重，有学者报道54 例小儿继发性溃疡，其中伴有出血者占55.5%(30/54)，穿孔者占14.8%(8/54)，休克占11.1%(6/54)，疼痛或呕吐占9%(5/54)，属于临终前溃疡占62.9%(34/54)。继发性溃疡的临床特点是，缺乏明显的临床症状，至出现出血、穿孔或休克时才被发现，所以死亡率高达10%～77%。
消化性溃疡的治疗目前已取得很大进展，过去常选用中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物，仅可有效控制症状和溃疡暂时愈合，新的观点认为消化性溃疡是一种环境因素所致的疾病，如果明确并去除潜在的致病因素，即可得到永久性的治愈。然而在实践中却难以做到。Hp 感染与NSAIDs/ASA 诱发的胃炎是消化性溃疡的两大潜在因素，所以对Hp 阳性的溃疡患者亦予以Hp 根除疗法，如果可能，停用ASA/NSAIDs。1.护理 使病儿保持生活规律，精神愉快。一般不需卧床休息。2.饮食疗法 过去主张少量多餐，近年发现所有食物，包括牛奶，进食后均可刺激胃酸分泌。多次进食，有时反而有害。主张一般饮食，症状发作严重时，白天可每2 小时进食1 次，症状减轻改为一日三餐，限制咖啡、浓茶和汽水等饮料，忌用阿司匹林一类药物。3.Hp 阴性 消化性溃疡的传统治疗在下述药物中，以H2 受体阻滞药应用最多，其机制为抑制组胺对壁细胞的泌酸作用，但对于胆碱能神经或胃泌素合并的餐后胃酸分泌影响较小。(1)抗酸治疗：即中和胃酸，降低胃及十二指肠内的酸度，减轻胃酸对胃肠黏膜的损伤。目前用的较多的是镁、铝或钙盐合剂，效果：水剂＞粉剂，粉剂＞片剂，片剂应咬碎服用，餐后1～1.5h 及睡前服。如碳酸钙/重质碳酸镁(复方碳酸钙(罗内)咀嚼片)、铝碳酸镁(胃达喜)、碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁。(2)胃蛋白酶抑制剂：①抗酸药或酸分泌抑制剂：胃蛋白酶在碱性环境失活。②硫酸支链淀粉：250mg，3～4 次/d，硫酸化多糖与胃蛋白酶结合，使之失活。(3)抗胆碱能药物：阻断壁细胞的乙酰胆碱受体(ML 分布胃黏膜，尤为壁细胞，M2 分布心、膈肌、膀胱、胃肠平滑肌)，乙酰胆碱对G 细胞的作用，使胃酸及胃泌素分泌减少。此外还有解痉止痛作用。①非特异性胆碱能神经阻滞药：如阿托品，山莨菪碱(654-2)，胃安，地泊溴铵(胃欢)等。阻断ML 及M2 受体，抑酸差，解痉镇痛好，限用于DU 及少数有痉挛疼痛的GU 患者，消化性溃疡有胃排空不良者不用。②特异性胆碱能神经阻滞药：哌仑西平(pirenzepine)50～100mg，2 次/d，治疗4～6 周，PU 愈合率70%～94%(成人)。与H2 受体阻滞药有协同作用，用于顽固消化性溃疡。阻断ML 受体，抑酸显著，对心、瞳孔等无副作用。(4)组胺H2 受体阻断药：阻断组胺与壁细胞膜H2 受体结合，抑制胃酸分泌，是相当安全的药物。①西咪替丁(Cimetidine、甲氰米胍、泰胃美)：儿童20～40mg/(kg?d)，3～4 次/d，亦有主张2 次/d。②雷尼替丁(Ranitidine)：儿童4～5mg/(kg?d)，2 次/d，疗程6 周。③法莫替丁(Famotidine)：儿童0.8～1mg/(kg?d)，2 次/d。④其他：尼扎替丁，罗沙替丁。(5)胃泌素受体阻断药：丙谷胺与胃泌素受体竞争结合，抑制胃酸分泌，抑酸作用不如西咪替丁强，毒性低，无明显不良反应。儿童每次4～8mg/kg，3～4次/d，饭前15min，30～60 天为一疗程。(6)质子泵阻断药(proton pump inhibitor，PPI)：洛赛克(losec)即奥美拉唑(Omeprazole)特异地作用于壁细胞，选择性抑制壁细胞的H+-K+-ATP 酶，作用于胃酸分泌的最后一环节，对组织胺、五肽胃泌素、乙酰胆碱引起的胃酸分泌均有抑制持续时间长、对壁细胞无毒性的作用，目前未发现明显副反应。儿童0.8～1mg/(kg?d)，1 次/d，每天清晨顿服。(7)胃黏膜保护剂：①甘珀酸钠(生胃酮)：使胃黏膜上皮生命延长，胃黏液分泌增加。成人50～100mg，3 次/d，用4～6 周，PU 愈合率36%～70%。不良反应有醛固酮效应，水、钠潴留，低血钾，高血压等。②硫糖铝：硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，不被胃肠道吸收，黏附溃疡基底，形成保护层，防止H 离子逆向弥散。儿童每次20mg/kg，3 次/d，餐前2h服用。③胶体铋制剂；为溃疡隔离剂，保护黏膜，促进前列腺素合成，与表皮生长因子形成复合物，聚集于溃疡部位，促进上皮的再生和溃疡愈合，此外有杀灭幽门螺杆菌、抑制胃蛋白酶活性的作用。儿童6～9mg/(kg?d)，分2～3 次。④硫前列酮(前列腺素E)：人工合成的类似物有米索前列醇(cytotoec 喜克溃)等。其作用为细胞保护，增强胃肠黏膜防御能力，抑制胃酸及胃蛋白酶原的分泌。剂量成人为200μg，4 次/d，或400μg，2 次/d，4～8 周，疗效60%～80%。不良反应有腹泻、子宫收缩，孕妇忌用。前列腺素衍生物有恩前列腺素，成人35μg，2 次/d，疗效与西咪替丁相似。儿童每次0.5～0.7μg/kg，2 次/d，早饭前和睡前服，4～8 周为一疗程。此药是目前预防和治疗非甾体类消炎药引起的胃和十二指肠黏膜损伤最有效的药物。(8)胃蠕动促进剂：加速胃排空，改善胃窦扩张，减少胃泌素分泌。常用于治疗GU，更适用于有胃窦潴留的PU 患者。如甲氧氯普胺(灭吐灵)、多潘立酮(吗丁啉)。不良反应有乏力、嗜睡、轻度锥体外系统症状等。(9)其他：复方谷氨酰胺(麦滋林)颗粒(抗炎、抗溃疡，促进组织修复)，双八面体蒙脱石(思密达)等通过增加黏膜厚度及加强黏膜屏障功能，促进溃疡愈合。4.Hp 阳性溃疡的治疗 目前Hp 阳性合并有活动期溃疡的患者除给予传统抗溃疡药物治疗，如H2 受体阻滞药、质子泵抑制剂或硫糖铝促进溃疡愈合外，常同时给予抗生素根除Hp。虽然理论上抗菌治疗后根除Hp 的同时亦可使溃疡愈合，但仍缺乏足够数量的单独应用抗菌药物治疗的病例研究。大多数医生仍采用抗菌治疗与传统治疗两者联合应用的方法。(1)抗菌治疗：目前在儿科应用最广泛，最廉价，被证实确实有效的抗Hp三联的方案：阿莫西林(羟氨苄青霉素)、甲硝唑和铋制剂(枸橼酸铋钾、碱式水杨酸铋等)。对于应用甲硝唑出现明显不良作用或既往曾用过甲硝唑(Hp 易对其产生耐药性)的患者，可用克拉霉素取代。应用奥美拉唑、阿莫西林(羟氨苄青霉素)与克拉霉素的三联疗法，也为许多临床医生所关注，其疗效好，但价格昂贵，在贫穷地区的应用受到限制，有时作为二线治疗方案。但在发达地区，因其疗效好，根除率高，不良反应少，而受到欢迎。(2)传统治疗如前所述。
预后：能及时诊断和正确治疗，防止复发，多预后良好，但如长期不得诊断和正确治疗者，常影响小儿营养和发育。预防：饮食方面应选用对胃肠刺激小的食物，如面食、米粥、豆浆、蛋类、肉类、菜叶等都是刺激性小而又易于消化的食品，提倡少量、多餐以减少胃的扩张和强烈蠕动，但不应过分严格限制饮食结构。另外，应避免或减少与溃疡发生有关或影响溃疡愈合的因素，如对胃黏膜有损害的药物，精神刺激等。