糖尿病是一种由遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。其主要特点是高血糖及糖尿。糖尿病的病因至今尚未完全阐明，胰岛素分泌相对或绝对不足是本病的基本发病机理，典型症状可概括为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。由于排尿功能增加，肾囊可能膨胀出现腰痛。有的病人因病情控制不好可因眼晶状体渗透压改变出现视物模糊。有些病人可由尿糖刺激引起外阴搔痒，男性可有阴茎头炎，发生尿痛。部分病人可有乏力、多汗、心慌、手抖、饥饿等低血糖反应。通常病人还易发生皮肤疖肿以及其它感染。
病因
症状
预防
治疗
病因至今尚未完全阐明，胰岛素分泌相对或绝对不足是本病的基本发病机理。
病史应注意发病年龄，有无多饮、多尿、多食、体重减轻、乏力。
1.如无严重并发症宜鼓励适当体力活动，轻型或肥胖患者可结合体育治疗，有助于降低血糖。对患者进行糖尿病知识宣传教育，以取得患者长期密切配合。
2.饮食治疗
(1)根据标准体重(依身高、年龄查表7－7－1、2)及工作情况，计算患者每日所需总热能。住院患者一般按104kJ(25kcal)kg计算；小儿、孕妇及有消耗性疾病者，宜照标准体重酌加热能；肥胖者(超过标准体重10％以上)可酌减。
(2)食物成份比例：①蛋白质：成人按0.8～1.2g／kg?d计算，小儿、孕妇及营养不良者加至1.5～2g／kg?d；②碳水化合物及脂肪：在总热能中扣去蛋白质所占热能外，均由此二者补足。碳水化合物与脂肪比率为2∶1或2.5∶1，脂肪不应超过总热能的2／5，宜用富含不饱和脂肪酸的植物油；③三餐热能分配，须根据所用胰岛素种类、血糖或尿糖情况，并结合饮食习惯决定，一般可按早1／5、午2／5、晚2／5或三餐各l／3分配。
(3)多用粗纤维含量多的食品，如蔬菜、玉米等。碳水化合物的比例不宜过低(约占总热能的50％～60％)。
3.口服抗糖尿病药治疗
(1)磺酰脲类(SU)降糖药：甲苯磺丁脲0.5g，3／d，最大量3g／d。格列本脲(glibenclamidum)2.5～7.5mg／d，早餐前一次服用，如超过10mg／d者，可分二次服。如未见效可渐增量，但不宜超过15mg／d。格列奇特(gli－clazide，达美康)40～240mg／d，早餐前1次顿服，剂量大时亦可分2次服，格列吡嗪(glipizide，美吡达)2.5～30mg／d，早餐前30minl次顿服，剂量超过10～15mg／d以上，分成2～3次在每餐前30min口服。格列喹酮(glurenorm)15～120mg／d，每日1次或2次，餐前服用。注意事项：①有肝肾损害、白细胞减少、磺胺药过敏史及孕妇忌用；②长效降糖药(格列本脲、格列奇特)易产生药物蓄积，引起低血糖反应，或出现反跳性高血糖现象。老年患者(＞70岁)更应警惕，选用短效药物(如格列吡嗪)为宜；③与丙磺舒、水杨酸、保泰松等药合用时，会影响降糖药的排泄，易致低血糖；④注意胃肠道反应及药疹，必要时停药；⑤对肥胖型患者不作为首选药。
(2)双胍类降糖药：二甲双胍(降糖片，DMBG)250mg，2～3／d，最大量可达1500mg／d。用药中可能发生胃肠道反应、药疹及乳酸性酸中毒，必要时停药。饮酒可加强其降糖作用，肾功能不全者禁用，必要时要作乳酸监测。
(3)α－糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜糖平，acarbose)150～300mg／d，分3次，进餐时口服，用药中时常出现腹部胀气、肠鸣，一般不影响治疗。如有严重腹痛、腹泻可减量或停药。与胰岛素或磺酰脲类降糖药合用时产生的低血糖，必须口服或静脉用葡萄糖，而不是服蔗糖或进餐来解救。
(4)口服抗糖尿病药应用范围：用于经严格饮食治疗失败的中年、较轻非胰岛素依赖型病例。双胍类亦可用于不稳定型糖尿病，作为胰岛素的辅助治疗。
(5)口服抗糖尿病药的选择：较年轻的Ⅱ型糖尿病，体重低于标准体重，首选磺酰脲类；一个肥胖的中度高血糖患者，可采用单一的饮食控制或采用饮食控制结合二甲双胍和阿卡波糖治疗；对肥胖同时有轻度心血管或肾病伴轻、中度高血糖的老年患者，为了避免低血糖或乳酸酸中毒的危险，单一的饮食控制或者结合阿卡波糖是治疗的理想选择。
(6)口服抗糖尿病药的联合治疗：由于不同种类药物有药理协同作用，因此，如果Ⅱ型糖尿病患者采用单一药物未达到预期效果，也可进行联合治疗。有效的联合有以下方法：①SU+双胍类；②SU+阿卡波糖；③SU+双胍类+阿卡波糖。但是必须避免同类药物的联合，如格列本脲+格列奇特。
4.胰岛素治疗
(1)指征：①青、幼年发病或明显消瘦的重型糖尿病；②饮食治疗无效而非肥胖患者，口服抗糖尿病药控制不满意者；③有酮症、酸中毒、高渗性昏迷及伴有高血糖的乳酸酸中毒；④急性感染、创伤或须进行较大手术的任何类型的糖尿病患者，糖尿病妇女妊娠期、分娩期；⑤合并活动性视网膜病变、神经病变或肾病变者；⑥并发心肌梗死或脑血管意外。
(2)制剂选择原则
①普通胰岛素(R1)：又称正规胰岛素或胰岛素注射液，皮下注射后20～40min血糖开始下降，3～5h作用达顶点，8～12h后作用消失。适用于初用时及较紧急状况下，是唯一可用作静脉滴注的胰岛素，也可肌内注射。
②精蛋白锌胰岛素(PZl)：又称长效胰岛素，皮下注射后3～4h血糖开始下降，15～20h作用达顶点，24～36h后作用消失。适用于糖尿病已控制，胰岛素剂量亦较稳定时，但一日量一般不应超过40U。禁止用于静脉注射和肌内注射。
③低精蛋白锌胰岛素(NPH)：又称中效胰岛素，皮下注射后3～4h开始作用，8～12h作用达顶点，24h后作用消失，适用情况同PZI。
④半慢胰岛素锌悬液(semilenteinsulin)、慢胰岛素锌悬液(1ente insulin)及特慢胰岛素锌悬液(utralente insulin)的作用时间大致各相当于速效(普通)、中效及长效胰岛素，而且质量较佳，可代替以上制剂使用。
⑤双时相低精蛋白锌胰岛素：又称人混合胰岛素(Novolin 30R)，含30％普通胰岛素和70％低精蛋白锌胰岛素。皮下注射后1／2h起效，2～8h作用达顶点，24h后作用消失。早餐前注射控制早餐后和午餐后高血糖，晚餐前注射控制晚餐后、夜间及晨间高血糖。
(3)应用方法：
①先测定24h尿糖定量，或行一日4段尿做尿糖定性试验。按每2g尿糖用1U胰岛素；或根据尿糖定性试验，每“+”用4URI；对于有肾小球硬化者，不能根据尿糖估计胰岛素需要量，可依空腹血糖浓度按下列公式算出体内高于正常的葡萄糖量。(空腹血糖毫克数－100)×10×体重(kg)×0.6＝体内高于正常的葡萄糖毫克数)。将计算所得数值折成克数，再按2g糖用1U胰岛素计算。开始剂量也可按0.2～0.3U／kg体重计算。
②治疗方案：开始应用时剂量宜小，仅用估计量的1／3～1／2。a.多次RI注射方案；适用于胰岛素基础分泌尚能维持夜间及空腹血糖于接近正常水平，但餐后分泌不足不能控制餐后高血糖的患者，胰岛素用量在30～50U／d，将全日量分3次，餐前皮下注射。b．多次RI与NPH联合方案：适用于病程更长，胰岛素基础分泌和餐后分泌都更差的患者。如胰岛素需要量＞50U／d，将全日量分3次皮下注射，各次用药剂量分配可参照如下原则：早餐前最大，晚餐前次之，午餐前较小。在睡前再加少量NPH控制后半夜及早餐前高血糖。c.1日2次Novolin30R方案：适用尚有一定胰岛功能的患者，每日胰岛素需要量在30U以下。将全日量分2次，早、晚餐前注射，早餐前剂量多于晚餐前。d.每日1次NPH联合SU方案：适用于有胰岛储备功能的患者。白天用一种SU治疗，睡前注射1次8～20U的NPH控制空腹高血糖。e.强化治疗：指长期每日注射3～4次胰岛素或体外胰岛素泵，治疗I型糖尿病。每日至少自测4次血糖。目的必须达到餐前血糖在3.9～6.9mmol/L之间，餐后血糖低于lOmmol／L，每月测1次HbAlc在正常范围(＜6％)。这是防止I型糖尿病出现并发症的治疗关键。
③以后每隔3～5d根据头一天相应各段尿或各次尿的尿糖试验结果，调整胰岛素用量(按尿糖“+”加4U胰岛素)。如根据前一日上午7－11时一段尿糖或午餐前的尿糖，调节后一日早餐前胰岛素剂量，依此类推。待取得控制后(空腹血糖降至7.8mmol／L，即140mg／dl以下，尿糖土～－)，逐渐减少胰岛素用量，直至维持量。
④在病情控制比较稳定后，如每日胰岛素需要量较多，可用RI与PZI混合，于早餐前一次皮下注射，总剂量不变。RI与PZI比例应为2∶1，必要时可3∶1。其作用时间大致相当于NPH。
(4)注意事项：
①胰岛素的剂量必须注意：切勿过量。注意每毫升相当于40U还是80U或100U，决不能把U误认为m1。使用前应将药瓶放置于手掌心中滚转，直至混匀。
②反跳性高血糖现象(Somogyi现象)：如睡前尿糖较少，而次晨尿糖强阳性，则可能夜间有过低血糖，应减少PZI剂量或睡前RI和NPH剂量，或于睡前进少量点心，切忌盲目加大胰岛素剂量。
③胰岛素治疗期间，应随时注意有无低血糖反应：疲乏、饥饿、知觉异常、头痛、出汗、脉搏过速、恶心、呕吐、神志昏迷、抽搐等。如有此等现象，应即测定血糖，并予下列处理：神志清醒者可即口服糖水、果汁或其他易分解吸收的碳水化物食物；昏迷或抽搐者可静注50％葡萄糖液20～80ml。
④胰岛素治疗可能引起过敏性反应，如荨麻疹、关节痛、气急等，可用脱过敏法处理。
【护理】
1.按内科一般护理常规，测身高及体重，以后每周测体重1次。
2.饮食按照医嘱严格执行，不可多食或少食。应做好思想工作，说明饮食治疗的重要性，以取得患者主动配合。
3.对不稳定型糖尿病患者应经常注意有无恶心、呕吐、呼气酮味、呼吸深大等糖尿病昏迷前驱征；对接受胰岛素或口服抗糖尿病药治疗患者，应注意观察有无低血糖反应征象，如有异常应予适当处置，并立即通知医师。
4.给患者适当的卫生教育，如验尿糖方法、饮食与胰岛素治疗知识、胰岛素注射技术，以及发生低血糖的症状和处理方法。
5.告知患者一日4段尿或4次尿留置方法：①留置时间已如前述；②4段尿留置系在规定时间内将尿留在同一容器内、混匀后取其标本行尿糖定性试验；③4次尿每次留置系在半小时前先排空膀胱，留新近半小时尿液行尿糖定性试验。
6.RI与PZI混合注射抽吸方法，即用结核菌素注射器先抽吸RI所需量，再用同一注射器抽吸PZI所需量。将注射器向上吸入少量空气使针筒内有一气泡，然后将注射器颠倒几次，使药液混匀，排除空气后再行注射。PZI瓶如需注入少量气体使成正压以利抽吸药液，可用另一副无菌注射器。严防将PZI带入RI瓶内，以免影响疗效。
7.胰岛素剂量在注射前应经另一医护人员核对。
8.经常漱口，防治口炎及牙龈炎，注意皮肤清洁，防止继发感染和褥疮。
【出院标准及随访】
1. 空腹血糖不超过8.3mmol／L(150mg／d1)、饭后2h血糖低于11.1mmol／L(200mg／d1)，空腹尿糖阴性～+，24h尿糖量少于15g，周围血糖化血红蛋白接近正常，可以出院，继续饮食控制及药物治疗。
2.每1～3个月复查1次。
2.饮食治疗
(1)根据标准体重(依身高、年龄查表7－7－1、2)及工作情况，计算患者每日所需总热能。住院患者一般按104kJ(25kcal)kg计算；小儿、孕妇及有消耗性疾病者，宜照标准体重酌加热能；肥胖者(超过标准体重10％以上)可酌减。
(2)食物成份比例：①蛋白质：成人按0.8～1.2g／kg?d计算，小儿、孕妇及营养不良者加至1.5～2g／kg?d；②碳水化合物及脂肪：在总热能中扣去蛋白质所占热能外，均由此二者补足。碳水化合物与脂肪比率为2∶1或2.5∶1，脂肪不应超过总热能的2／5，宜用富含不饱和脂肪酸的植物油；③三餐热能分配，须根据所用胰岛素种类、血糖或尿糖情况，并结合饮食习惯决定，一般可按早1／5、午2／5、晚2／5或三餐各l／3分配。
(3)多用粗纤维含量多的食品，如蔬菜、玉米等。碳水化合物的比例不宜过低(约占总热能的50％～60％)。
3.口服抗糖尿病药治疗
(1)磺酰脲类(SU)降糖药：甲苯磺丁脲0.5g，3／d，最大量3g／d。格列本脲(glibenclamidum)2.5～7.5mg／d，早餐前一次服用，如超过10mg／d者，可分二次服。如未见效可渐增量，但不宜超过15mg／d。格列奇特(gli－clazide，达美康)40～240mg／d，早餐前1次顿服，剂量大时亦可分2次服，格列吡嗪(glipizide，美吡达)2.5～30mg／d，早餐前30minl次顿服，剂量超过10～15mg／d以上，分成2～3次在每餐前30min口服。格列喹酮(glurenorm)15～120mg／d，每日1次或2次，餐前服用。注意事项：①有肝肾损害、白细胞减少、磺胺药过敏史及孕妇忌用；②长效降糖药(格列本脲、格列奇特)易产生药物蓄积，引起低血糖反应，或出现反跳性高血糖现象。老年患者(＞70岁)更应警惕，选用短效药物(如格列吡嗪)为宜；③与丙磺舒、水杨酸、保泰松等药合用时，会影响降糖药的排泄，易致低血糖；④注意胃肠道反应及药疹，必要时停药；⑤对肥胖型患者不作为首选药。
(2)双胍类降糖药：二甲双胍(降糖片，DMBG)250mg，2～3／d，最大量可达1500mg／d。用药中可能发生胃肠道反应、药疹及乳酸性酸中毒，必要时停药。饮酒可加强其降糖作用，肾功能不全者禁用，必要时要作乳酸监测。
(3)α－糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜糖平，acarbose)150～300mg／d，分3次，进餐时口服，用药中时常出现腹部胀气、肠鸣，一般不影响治疗。如有严重腹痛、腹泻可减量或停药。与胰岛素或磺酰脲类降糖药合用时产生的低血糖，必须口服或静脉用葡萄糖，而不是服蔗糖或进餐来解救。
(4)口服抗糖尿病药应用范围：用于经严格饮食治疗失败的中年、较轻非胰岛素依赖型病例。双胍类亦可用于不稳定型糖尿病，作为胰岛素的辅助治疗。
(5)口服抗糖尿病药的选择：较年轻的Ⅱ型糖尿病，体重低于标准体重，首选磺酰脲类；一个肥胖的中度高血糖患者，可采用单一的饮食控制或采用饮食控制结合二甲双胍和阿卡波糖治疗；对肥胖同时有轻度心血管或肾病伴轻、中度高血糖的老年患者，为了避免低血糖或乳酸酸中毒的危险，单一的饮食控制或者结合阿卡波糖是治疗的理想选择。
(6)口服抗糖尿病药的联合治疗：由于不同种类药物有药理协同作用，因此，如果Ⅱ型糖尿病患者采用单一药物未达到预期效果，也可进行联合治疗。有效的联合有以下方法：①SU+双胍类；②SU+阿卡波糖；③SU+双胍类+阿卡波糖。但是必须避免同类药物的联合，如格列本脲+格列奇特。
4.胰岛素治疗
(1)指征：①青、幼年发病或明显消瘦的重型糖尿病；②饮食治疗无效而非肥胖患者，口服抗糖尿病药控制不满意者；③有酮症、酸中毒、高渗性昏迷及伴有高血糖的乳酸酸中毒；④急性感染、创伤或须进行较大手术的任何类型的糖尿病患者，糖尿病妇女妊娠期、分娩期；⑤合并活动性视网膜病变、神经病变或肾病变者；⑥并发心肌梗死或脑血管意外。
(2)制剂选择原则
①普通胰岛素(R1)：又称正规胰岛素或胰岛素注射液，皮下注射后20～40min血糖开始下降，3～5h作用达顶点，8～12h后作用消失。适用于初用时及较紧急状况下，是唯一可用作静脉滴注的胰岛素，也可肌内注射。
②精蛋白锌胰岛素(PZl)：又称长效胰岛素，皮下注射后3～4h血糖开始下降，15～20h作用达顶点，24～36h后作用消失。适用于糖尿病已控制，胰岛素剂量亦较稳定时，但一日量一般不应超过40U。禁止用于静脉注射和肌内注射。
③低精蛋白锌胰岛素(NPH)：又称中效胰岛素，皮下注射后3～4h开始作用，8～12h作用达顶点，24h后作用消失，适用情况同PZI。
④半慢胰岛素锌悬液(semilenteinsulin)、慢胰岛素锌悬液(1ente insulin)及特慢胰岛素锌悬液(utralente insulin)的作用时间大致各相当于速效(普通)、中效及长效胰岛素，而且质量较佳，可代替以上制剂使用。
⑤双时相低精蛋白锌胰岛素：又称人混合胰岛素(Novolin 30R)，含30％普通胰岛素和70％低精蛋白锌胰岛素。皮下注射后1／2h起效，2～8h作用达顶点，24h后作用消失。早餐前注射控制早餐后和午餐后高血糖，晚餐前注射控制晚餐后、夜间及晨间高血糖。
(3)应用方法：
①先测定24h尿糖定量，或行一日4段尿做尿糖定性试验。按每2g尿糖用1U胰岛素；或根据尿糖定性试验，每“+”用4URI；对于有肾小球硬化者，不能根据尿糖估计胰岛素需要量，可依空腹血糖浓度按下列公式算出体内高于正常的葡萄糖量。(空腹血糖毫克数－100)×10×体重(kg)×0.6＝体内高于正常的葡萄糖毫克数)。将计算所得数值折成克数，再按2g糖用1U胰岛素计算。开始剂量也可按0.2～0.3U／kg体重计算。
②治疗方案：开始应用时剂量宜小，仅用估计量的1／3～1／2。a.多次RI注射方案；适用于胰岛素基础分泌尚能维持夜间及空腹血糖于接近正常水平，但餐后分泌不足不能控制餐后高血糖的患者，胰岛素用量在30～50U／d，将全日量分3次，餐前皮下注射。b．多次RI与NPH联合方案：适用于病程更长，胰岛素基础分泌和餐后分泌都更差的患者。如胰岛素需要量＞50U／d，将全日量分3次皮下注射，各次用药剂量分配可参照如下原则：早餐前最大，晚餐前次之，午餐前较小。在睡前再加少量NPH控制后半夜及早餐前高血糖。c.1日2次Novolin30R方案：适用尚有一定胰岛功能的患者，每日胰岛素需要量在30U以下。将全日量分2次，早、晚餐前注射，早餐前剂量多于晚餐前。d.每日1次NPH联合SU方案：适用于有胰岛储备功能的患者。白天用一种SU治疗，睡前注射1次8～20U的NPH控制空腹高血糖。e.强化治疗：指长期每日注射3～4次胰岛素或体外胰岛素泵，治疗I型糖尿病。每日至少自测4次血糖。目的必须达到餐前血糖在3.9～6.9mmol/L之间，餐后血糖低于lOmmol／L，每月测1次HbAlc在正常范围(＜6％)。这是防止I型糖尿病出现并发症的治疗关键。
③以后每隔3～5d根据头一天相应各段尿或各次尿的尿糖试验结果，调整胰岛素用量(按尿糖“+”加4U胰岛素)。如根据前一日上午7－11时一段尿糖或午餐前的尿糖，调节后一日早餐前胰岛素剂量，依此类推。待取得控制后(空腹血糖降至7.8mmol／L，即140mg／dl以下，尿糖土～－)，逐渐减少胰岛素用量，直至维持量。
④在病情控制比较稳定后，如每日胰岛素需要量较多，可用RI与PZI混合，于早餐前一次皮下注射，总剂量不变。RI与PZI比例应为2∶1，必要时可3∶1。其作用时间大致相当于NPH。
(4)注意事项：
①胰岛素的剂量必须注意：切勿过量。注意每毫升相当于40U还是80U或100U，决不能把U误认为m1。使用前应将药瓶放置于手掌心中滚转，直至混匀。
②反跳性高血糖现象(Somogyi现象)：如睡前尿糖较少，而次晨尿糖强阳性，则可能夜间有过低血糖，应减少PZI剂量或睡前RI和NPH剂量，或于睡前进少量点心，切忌盲目加大胰岛素剂量。
③胰岛素治疗期间，应随时注意有无低血糖反应：疲乏、饥饿、知觉异常、头痛、出汗、脉搏过速、恶心、呕吐、神志昏迷、抽搐等。如有此等现象，应即测定血糖，并予下列处理：神志清醒者可即口服糖水、果汁或其他易分解吸收的碳水化物食物；昏迷或抽搐者可静注50％葡萄糖液20～80ml。
④胰岛素治疗可能引起过敏性反应，如荨麻疹、关节痛、气急等，可用脱过敏法处理。
【护理】
1.按内科一般护理常规，测身高及体重，以后每周测体重1次。
2.饮食按照医嘱严格执行，不可多食或少食。应做好思想工作，说明饮食治疗的重要性，以取得患者主动配合。
3.对不稳定型糖尿病患者应经常注意有无恶心、呕吐、呼气酮味、呼吸深大等糖尿病昏迷前驱征；对接受胰岛素或口服抗糖尿病药治疗患者，应注意观察有无低血糖反应征象，如有异常应予适当处置，并立即通知医师。
4.给患者适当的卫生教育，如验尿糖方法、饮食与胰岛素治疗知识、胰岛素注射技术，以及发生低血糖的症状和处理方法。
5.告知患者一日4段尿或4次尿留置方法：①留置时间已如前述；②4段尿留置系在规定时间内将尿留在同一容器内、混匀后取其标本行尿糖定性试验；③4次尿每次留置系在半小时前先排空膀胱，留新近半小时尿液行尿糖定性试验。
6.RI与PZI混合注射抽吸方法，即用结核菌素注射器先抽吸RI所需量，再用同一注射器抽吸PZI所需量。将注射器向上吸入少量空气使针筒内有一气泡，然后将注射器颠倒几次，使药液混匀，排除空气后再行注射。PZI瓶如需注入少量气体使成正压以利抽吸药液，可用另一副无菌注射器。严防将PZI带入RI瓶内，以免影响疗效。
7.胰岛素剂量在注射前应经另一医护人员核对。
8.经常漱口，防治口炎及牙龈炎，注意皮肤清洁，防止继发感染和褥疮。
【出院标准及随访】
1. 空腹血糖不超过8.3mmol／L(150mg／d1)、饭后2h血糖低于11.1mmol／L(200mg／d1)，空腹尿糖阴性～+，24h尿糖量少于15g，周围血糖化血红蛋白接近正常，可以出院，继续饮食控制及药物治疗。
2.每1～3个月复查1次。
无特殊预防方式。