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神经衰弱

神经衰弱(neurasthenia)是以精神和躯体功能衰弱症状为主，精神易兴奋，脑力易疲劳，常伴情绪紧张、烦恼以及紧张性头痛和睡眠障碍等心理生理症状为特征的一类神经症性障碍。这些症状不是继发于躯体疾病和脑器质性病变，也不是其他任何精神障碍的一部分。但患者病前可存在持久的情绪紧张和精神压力。
1869年美国精神科医生Beard首先创用了本病病名。他认为这是一种神经系统功能障碍，没有可证实的病变存在。在这一疾病名称之下他列举了，失眠、脸红、嗜睡、瞳孔扩大、头部重压感??等数十种症状，把焦虑症、抑郁症、癔症、疑病症、强迫症、恐惧症、心身疾病和一些躯体疾病的症状都包括在内。他把神经衰弱看做是美国社会迅速工业化造成的文明病，认为这种病主要见于中上层白领阶层的脑力劳动者。至19世纪末，这一病名用得非常广泛，成为当时社会最流行的诊断名词，甚至一些人以患神经衰弱来炫耀自己身份高贵。认为这是“文明病”。其后，Freud(1894)把神经衰弱归入真实神经症一类(actualneurosis)，而Dejerine和Gauckler(1913)则认为本病为一种精神神经症
(psychoneuroms)。20世纪30年代，美国的精神病学会分类(TheAmericanPsychiatricAssociationClassification)把本病列入精神神经症一类。DSM-I(1952)把本病移置于“自主神经和内脏心理生理障碍”类别之下。DSM-Ⅱ(1968)、ICD-8(1968)、ICD-9(1978)和我国CCMD-2-R(1995)都把本病作为神经症的类型之一。但近年来许多国家学者提出废用这个病名，DSM-Ⅲ(1980)取消了神经衰弱这一诊断名称。ICD-10(1992)则把本病置于其他神经症性障碍(F48)之下。
神经衰弱的概念在近一个世纪中经历了一系列变迁。在美国和西欧，本病的诊断由盛而衰，终至于消失。在东亚，本病仍然相当常见。其原因除社会文化因素对患病率的影响之外，更主要的是医生对神经衰弱这一疾病的认识发生了变化。
我国1985年神经症座谈会上曾对神经衰弱这个诊断展开热烈讨论，从基层医疗机构及精神病院门诊中对神经衰弱患者根据DSM-Ⅲ、ICD-9诊断标准及用Hamilton抑郁量表、焦虑量表进行再诊断分析，发现有相当一部分抑郁性神经症及焦虑障碍者被误诊为神经衰弱。在各地精神科医师交流中也发现，真正符合神经衰弱诊断标准者逐渐减少，或没有发现典型病例。因此有些学者主张我国也可废用神经衰弱这一诊断。但鉴于许多基层单位持不同看法，最后提出保留这个病名，但必须慎用。故ICD-10保留了这一病名。
由于神经衰弱的症状缺乏特异性，几乎都可见于其他神经症，如焦虑症、抑郁性神经症、疑病症、躯体化障碍等，使本病的诊断更加困难。我国精神病学家基于长期的临床实践，制订了较明确的神经症诊断标准，使神经衰弱的临床诊断规范化；国内多次调查结果表明，本病仍然是最常见的神经症。

病因 症状 预防 治疗

从Beard开始，神经衰弱就被看做是可由素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素引起的一种整体性疾病。
1.巴甫洛夫认为，高级神经活动类型属于弱型和中间型的人，易患神经衰弱。这类个体往往表现为，孤僻、胆怯、敏感、多疑、急躁或遇事容易紧张。
2.神经系统功能过度紧张，长期心理冲突和精神创伤引起负性情感体验，生活无规律，过分疲劳得不到充分休息等都可以成本病起因。我国在20世纪50年代末60年代初，对神经衰弱的病因曾进行过大量调查研究，认为神经系统功能过度紧张是本病的主要原因之一。
3.感染、中毒、营养不良、内分泌失调、颅脑创伤和躯体疾病等也可成为本病发生的诱因。
4.长期的心理冲突和精神创伤引起的负性情感体验是本病另一种较多见的原因。学习和工作不适应，家庭纠纷，婚姻、恋爱问题处理不当，以及人际关系紧张，大都在患者思想上引起矛盾和内心冲突，成为长期痛苦的根源。又如亲人突然死亡，家庭重大不幸，生活受到挫折等，也会引起悲伤、痛苦等负性情感体验，导致神经衰弱的产生。
5.生活忙乱无序，作息规律和睡眠习惯的破坏，以及缺乏充分的休息，使紧张和疲劳得不到恢复，也为神经衰弱的易发因素。

原来神经衰弱的意义是：“中枢神经系统的一种过分易衰弱和过分易兴奋状态，伴有继发症状”(Muller《神经衰弱手册》，1893)。现在基本上也同意这种观点。许多教科书上不过把症状描述得更详细些。如Kind认为：神经衰弱主要症状是各方面能力下降和对各种刺激的反应增强。心理水平上易疲乏，睡眠障碍，注意力不集中，记忆减弱，带恐怖性质的焦虑。对声、光或躯体各部分有病态的易感性，如心脏虚弱及各种性功能障碍。1985年在我国神经症座谈会上确定的神经衰弱定义指出，本症患者精神容易兴奋和脑力容易疲乏，常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状。有学者认为神经衰弱者的疲乏是有选择性的，即对有兴趣的情绪体验不易疲乏，而对无兴趣或潜意识中有抵触情绪者则容易疲乏，这是其特点。主要临床表现大致可归纳为以下几类。
1.衰弱症状这是本病常有的基本症状。患者经常感到精力不足、萎靡不振、不能用脑，或脑力迟钝，肢体无力，困倦思睡；特别是工作稍久，即感注意力不能集中，思考困难，工作效率显著减退，即使充分休息也不足以恢复其疲劳感。很多患者诉述做事丢三落四，说话常常说错，记不起刚经历过的事。
2.兴奋症状患者在阅读书报或收看电视等活动时精神容易兴奋，不由自主地回忆和联想增多；患者对指向性思维感到吃力，而缺乏指向的思维却很活跃，控制不住；这种现象在入睡前尤其明显，使患者深感苦恼。有的患者还对声光敏感。
3.情绪症状主要表现为容易烦恼和容易激惹。烦恼的内容往往涉及现实生活中的各种矛盾，感到困难重重，无法解决。另一方面则自制力减弱，遇事容易激动；或烦躁易怒，对家里的人发脾气，事后又感到后悔；或易于伤感、落泪。约1/4的患者有焦虑情绪，对所患疾病产生疑虑，担心和紧张不安；例如，患者可因心悸、脉快而怀疑自己患了心脏病；或因腹胀，厌食而担心患了胃癌；或因治疗效果不佳而认为自己患的是不治之症。这种疑病心理，可加重患者焦虑和紧张情绪，形成恶性循环。另有约40%的患者在病程中出现短暂的、轻度抑郁心境，以Hamilton抑郁量表评分，常在10分以下。可有自责，但一般都没有自杀意念或企图。有的患者存在怨恨情绪，把疾病的起因归咎于他人。
4.紧张性疼痛常由紧张情绪引起，以紧张性头痛最常见。患者感到头重、头胀、头部紧压感，或颈项僵硬；有的则诉述腰酸背痛或四肢肌肉疼痛。
5.睡眠障碍最常见的是入睡困难、辗转难眠，以致心情烦躁，更难入睡。其次是诉述多梦、易惊醒，或感到睡眠很浅，似乎整夜都未曾入睡。还有一些患者感到睡醒后疲乏不解，仍然困倦；或感到白天思睡，上床睡觉又觉脑子兴奋，难以成眠，表现为睡眠节律的紊乱。有的患者虽已酣然入睡，鼾声大作，但醒后坚决否认已经睡了，缺乏真实的睡眠感。这类患者为失眠而担心、苦恼，往往超过了睡眠障碍本身带来的痛苦，反映了患者对睡眠的焦虑心境。
6.其他心理生理障碍较常见的如：头昏、眼花、耳鸣、心悸、心慌、气短、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。这类症状虽缺乏特异性，也常见于焦虑障碍、抑郁症或躯体化障碍，但可成为本病患者求治的主诉，使神经衰弱的基本症状掩盖起来。
多数患者自认为“衰弱”，于是力求进补，但疗效不佳。我们从选择性疲劳这个特征出发，主张用心理治疗，主要调整情绪，力争心态平衡加之体育锻炼、理疗，有时可收到一定的疗效。
1.心理治疗是治疗神经衰弱的基本方法。常用的有以下几种：
(1)集体心理治疗：以10～20名患者为一组，由医生向患者系统讲解有关神经衰弱的医学知识，包括病因、发病机制、临床表现、病程、诊断和治疗。让患者对本病有充分了解，从而能分析自己起病的原因，并寻求对策，消除不利因素的影响；同时有利于消除疑病心理，减轻焦虑和烦恼，打破恶性循环。详细讲解本病的治疗方法，要求患者主动配合，充分发挥治疗的作用。如果有已经治愈的患者参加讨论，现身说法，效果更佳。
(2)小组治疗：以5～6名患者为一组，医生引导患者分析各自的病情，从而达到相互启发，消除疑虑，明确各自努力的方向。如果有已经治愈的患者参加讨论，现身说法，效果更佳。
(3)个别心理治疗：在集体讲解和小组讨论的基础上，再针对个别患者的具体情况进行心理辅导，启发和帮助患者寻求解决疑难、摆脱困境的途径和方法。
(4)森田疗法：主张顺应自然，是治疗神经衰弱行之有效的方法之一。注意养成起居定时、工作学习有计划、劳逸结合的生活习惯，也有助于恢复。
(5)支持性心理治疗：通过解释、疏导，使病人提高对本病的认识，转移对自身疾病的注意力，增加自信心。
(6)行为治疗：自我放松训练，对于紧张症状明显，伴疼痛不适等症状的病人可有较好的疗效，必要时配合生物反馈治疗。
2.药物治疗
(1)抗焦虑药物：常用苯二氮类，可选用：地西泮(安定)2.5～5.0mg，氯氮卓(利眠宁)10～20mg，艾司唑仑(舒乐安定)1～2mg，羟嗪(安泰乐)25～50mg，阿普唑仑0.4～0.8mg，劳拉西泮(氯羟安定)1～2mg等，3次/d，连服1～2周。可帮助患者改善焦虑、紧张和睡眠障碍。
(2)镇静催眠药物：睡眠障碍明显者，可选用：三唑仑0.25～0.5mg，硝西泮5～10mg，艾司唑仑1～2mg，或氯硝西泮2～4mg，每晚睡前服，连服1～2周。为了避免产生药物依赖，这类药物不宜使用时间太长；或几种药物交替或间断使用。
(3)β受体阻滞剂：交感神经功能亢进，如紧张、心悸、震颤、多汗等症状明显者，可试用普萘洛尔(心得安)10～20mg，3次/d，可有一定效果。
(4)三环类药物：焦虑和抑郁情绪混合存在，且有早醒者，可选用多塞平(多虑平)或阿米替林，25～50mg，睡前服，1次/d；以缓解焦虑和抑郁情绪，延长睡眠时间。多选用副作用较少的第二代抗抑郁药如SSRI类药物，以低剂量为宜。抗精神病药物容易引起患者难以耐受的副作用，应尽量避免用于神经衰弱的治疗。
3.胰岛素低血糖治疗对衰弱症状和消化功能障碍，以及焦虑、消瘦的患者,有强壮和改善营养状况，增进整体功能恢复的效果。可每天早晨空腹肌注胰岛素4～20单位，出现明显低血糖反应，3～4h后，再口服50%蔗糖液，或静注50%葡萄糖液50～60ml，结束治疗。每周治疗6次，30～40次为一疗程。
4.医疗体育和理疗体育锻炼和适当的体力劳动，对改善患者的躯体状况有良好的效果。配合气功、太极拳、瑜伽等民间健身术，水疗以及其他物理疗法，有一定辅助疗效。目前，在临床亦有应用。保健气功、头昏、紧张性疼痛等症状可进行脑功能保健治疗、电磁疗法、光电子治疗等物理治疗。
5.中医中药包括中药、针灸、推拿、按摩等，宜在辨证施治的基础上，选择方剂或穴位，对改善症状、消除疲劳、增进睡眠、促进恢复有较好效果。
6.生物反馈疗法和音乐疗法对减轻焦虑和紧张性疼痛，消除疲劳性症状，有良好作用，可配合以上治疗进行。
7.生活安排应养成起居有定时、工作学习有计划，劳逸结合，有张有弛的生活习惯。保持正常的紧张，对提高学习和工作效率是必要的。长期休息，生活缺乏目标，对健康的恢复不利。
8.综合疗法1958年北京医科大学精神病学教研组等单位，以心理治疗为主导，结合药物和物理治疗，创用了综合疗法。以4周为一疗程，共治疗神经衰弱2000例，基本痊愈者达60%以上；数年后随访，疗效稳定者在87%以上。其后这一疗法在国内被广泛采用，也都取得良好的效果，是治疗神经衰弱较好的方法。
预后：大多起病缓慢，可追溯到导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。也偶有突然失眠或头痛起病，不能发现明显外界原因者。病程持续，或时轻时重。如果及时给予适当治疗，大多数病例可在半年至2年内缓解。病程超过2年的慢性病例，或合并人格障碍者，则预后欠佳。
预防：目前，许多精神疾病的病因未臻详明。多年来，专业工作者根据在生活和工作实践中，对许多精神疾病不断地细致观察，形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下，虽然外在条件相似，但疾病发生则可截然不同，提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此，人们为防止发生这一类疾病，倡导提高人的精神健康水平，使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是：①培育机体整体，包括脑功能的发育，并扶植其经常处于健康状态，使人的体魄健壮，精神饱满；②培养个性健康发展并加强锻炼，使之与社会环境相适应、相统一。应养成起居有定时、工作学习有计划，劳逸结合，有张有弛的生活习惯。