胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。1654年Glisson首次报道胆道出血。1948年Sandblom提出胆道出血(hemobilia)之一名词。同年Owen报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例。直至1976年Sandblom综述了545例病人，作出了胆道出血的权威性总结。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%～33%
病因
症状
预防
治疗
胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以肝损伤为主，其次为肝动脉瘤和肿瘤。同济医科大附属协和医院1960～1981年收治胆石症和胆道感染2403例统计，其中胆道出血21例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内1978～1985年部分文献，对胆道出血340例进行分析，感染性胆道出血[包括有胆石和(或)蛔虫者]329例(占96.7%)，损伤性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝动脉瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。在感染性胆道出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279例，占感染性出血的85%。俞和济报道上消化道出血1224例，其中胆道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例胆道出血，其中损伤性出血260例(占48%)，感染性出血(包括胆石症)208例(38%)，肝动脉瘤出血40例(7%)，肿瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性胆道出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。
1.肝内胆道出血
(1)化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。
(2)肝胆管结石。
(3)胆道蛔虫。
(4)肝损伤(包括肝外伤和医源性损伤)。
(5)肝脓肿。
(6)肝肿瘤。
(7)肝动脉血管瘤。
(8)凝血功能障碍(血液病、抗凝治疗后等)。
2.肝外胆道出血
(1)急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡。
(2)胆管结石。
(3)胆道蛔虫。
(4)手术后出血(胆总管切开壁出血、T管压迫胆管壁溃烂、各种胆肠吻合口出血、逆行胆管造影后出血)。
(5)急性出血性胆囊炎。
(6)胆囊结石。
(7)肝外胆系肿瘤(胆囊癌、壶腹部周围癌、胆囊良恶性肿瘤)。
20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和生活水平的提高，近20余年来由此引起的胆道出血已显著减少。胆石和蛔虫导致胆管炎，炎症可腐蚀胆管壁及邻近血管。胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小出血，如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大出血。
与出血量和出血速度有关，长期少量出血可导致贫血，大量出血会引起右上腹绞痛并发黄疸、呕血或黑便，所谓胆道出血三联征。
1.腹痛常为突然发生剑突下或右上腹阵发性绞痛，所谓胆绞痛，其疼痛程度与出血速度、胆管内压力大小有关。短时间内大量大出血导致胆管内压力急剧上升，通过反射性或血液刺激使胆管及Oddi括约肌强烈痉挛性收缩而产生绞痛。故血凝块一旦排出胆道，疼痛即可缓解。若出血量少，速度慢，则仅表现为上腹部不适、隐胀痛，可伴有右肩背部酸痛，肝区可有叩击痛等不典型症状。右上腹剧烈的持续性疼痛是肝动脉瘤分离或破裂的典型表现。上腹部疼痛也可能是出血进入胰管系统的症状。
2.呕血或便血常在腹痛减轻后出现。少量出血者可仅有便血，短时间内出血量较多者可发生呕血，甚至发生失血性休克。出血可呈周期性。胆道出血后胆道内压升高，出血处血块阻塞，或大出血后血压下降，血管压力降低，可暂时止血，经5～14天后血块被溶解或胆汁淤积使胆管内压力增高，血块被冲开排出胆道或坏死组织脱落可再次出血。故临床上有时可见反复多次出血。
3.黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血，部分病人于呕血或便血前出现黄疸。常伴有血清碱性磷酸酶升高。
4.肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，此与胆道、胆囊的积血量及感染程度有关。出血停止后，血块被溶解或排出，或炎症消退后，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。
1.腹痛常为突然发生剑突下或右上腹阵发性绞痛，所谓胆绞痛，其疼痛程度与出血速度、胆管内压力大小有关。短时间内大量大出血导致胆管内压力急剧上升，通过反射性或血液刺激使胆管及Oddi括约肌强烈痉挛性收缩而产生绞痛。故血凝块一旦排出胆道，疼痛即可缓解。若出血量少，速度慢，则仅表现为上腹部不适、隐胀痛，可伴有右肩背部酸痛，肝区可有叩击痛等不典型症状。右上腹剧烈的持续性疼痛是肝动脉瘤分离或破裂的典型表现。上腹部疼痛也可能是出血进入胰管系统的症状。
2.呕血或便血常在腹痛减轻后出现。少量出血者可仅有便血，短时间内出血量较多者可发生呕血，甚至发生失血性休克。出血可呈周期性。胆道出血后胆道内压升高，出血处血块阻塞，或大出血后血压下降，血管压力降低，可暂时止血，经5～14天后血块被溶解或胆汁淤积使胆管内压力增高，血块被冲开排出胆道或坏死组织脱落可再次出血。故临床上有时可见反复多次出血。
3.黄疸1/4～1/3病人有黄疸。多为阻塞性黄疸。如同时有发热，常提示胆道感染合并出血，部分病人于呕血或便血前出现黄疸。常伴有血清碱性磷酸酶升高。
4.肝和胆囊肿大50%～60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，此与胆道、胆囊的积血量及感染程度有关。出血停止后，血块被溶解或排出，或炎症消退后，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。
胆道出血由于病因复杂，引起的病变和出血程度的不同，因此，在治疗方法上也有很大差异，其预后也各异，故应根据出血病因和出血程度来选择治疗手段。
1.非手术治疗有许多胆道出血病例是可以通过保守治疗而获得止血，尤其在我国以感染性出血为主，因此积极控制感染，补充血容量和应用止血药，往往疗效满意，如果盲目手术治疗，不但手术危险性大，也可能因手术造成感染的扩散，导致败血症、休克等重笃并发症发生，以至预后不良。当然对一些创伤性胆道出血、严重胆道感染、腹膜炎等，则应及时手术治疗为宜。
(1)适应证：
①胆道首次出血，无严重胆道感染、梗阻者。
②胆道手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大可以控制者。
③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆道造影及引流术后胆道出血者。
④凝血功能障碍者。
⑤机体情况差，如伴休克、其他严重伴发病难以耐受手术者。
⑥估计失血易于控制或胆道出血的第1～2周。
⑦胆道造影提示为炎症出血。
⑧经手术探查或胆道造影仍未查明出血病灶者。
(2)治疗方法：
①一般处理：包括维持血容量及时给予输血输液、积极有效的控制感染。大肠埃希杆菌或吲哚阳性变形杆菌首选庆大霉素或妥布霉素；奇异变形杆菌首选氨苄西林（氨苄青霉素）；铜绿假单胞菌首选庆大霉素或妥布霉素与头孢菌素合用；金葡菌感染首选青霉素或半合成青霉素或头孢菌素。当然还应结合细菌培养后药物敏感试验结果加以选用。问题是如不手术采集培养标本困难。由于胆道感染病人常伴有胆石症，胆道常有相对梗阻，胆内压增高等因素，阻碍抗菌药的透入，故以静脉内给药为好。头孢菌素在胆汁中浓度极高，抗菌作用强，必要时可以选用。有报道认为急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是在致病菌尚未分离出来或药敏结果尚未获知时，可考虑合并用药。如将氨苄西林（氨苄青霉素）或头孢菌素与氨基甙类抗生素联用。
②应用止血剂：除应用传统止血剂，如维生素K、氨甲苯酸（对羧基苄胺）、酚磺乙胺（止血敏）、去甲肾上腺素、加压素或垂体后叶素外，近几年来推荐应用生长抑素，据报道疗效好，毒性反应少。奥曲肽（善得定）为八肽人工合成生长抑素，先静推0.1mg，然后0.4～0.6mg加入液体中持续静滴，1天用量为0.8～1.2mg。生长抑素（施他宁）为14肽人工合成生长抑素，常用量为250μg静推，然后50～250μg/h持续静滴，以上两药根据需要可连续应用3～5天或更长时间。
③经T管治疗：适用于胆道手术后近期出血。从T管注入冰盐水加去甲肾上腺素(100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg)灌注，可与双氧水10～15ml胆道冲洗交替使用。
④介入治疗：胆道出血考虑手术止血困难者、肝动脉瘤导致的胆道出血可考虑栓塞治疗。常用栓塞剂为吸收性明胶海绵、Ivalon。吸收性明胶海绵使用时可剪成颗粒或长条状，混合造影剂-生理盐水内注入，Ivalon也需要用生理盐水或造影剂混合成混悬液后经导管内注入。栓塞治疗胆道出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入栓塞剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免发生栓塞剂反流入其他动脉分支造成误栓。栓塞完毕再造影观察栓塞效果时，应避免高压注射，以免引起栓塞物的反流或移位。本治疗的优点为：止血准确率高；方法比较简单，不需剖腹；适用于腹腔广泛粘连、肝动脉结扎有困难者；并发症少，仅有少数病人有全身不适、腹痛和发热。
2.手术治疗
(1)适应证：
①胆道出血伴有明显胆道感染、梗阻或腹膜炎。
②胆道反复出血，失血量一次比一次增多，伴有低血压或休克者，虽经输血，但循环状态仍不稳定者。
③外伤肝破裂或肝动脉瘤，破裂出血严重者。
④出血反复2次以上，或持续出血24～48h，或出血虽已停止，但发热和黄疸加重者，提示有血块或其他原因引起胆道梗阻者。
⑤诊断不明，非手术治疗出血又不能控制者。
(2)术式及选择：
①胆囊切除术：适于单纯胆囊炎、胆囊坏死及出血病例，为了便于手术后观察和处理，通常需切开胆总管放置T管引流。但应注意，有时胆囊虽被血块充满，但积血可来自其他部位，故应常规剖检切除的胆囊，如不能证实出血来自胆囊，则应从其他部位探查确定出血原因，并给予相应处理。
②胆总管T形管引流：本术式有利控制胆道感染，减轻腐败性出血。适用于因结石、蛔虫嵌顿于胆总管内导致胆总管黏膜炎性溃疡糜烂出血的病例。手术去除结石、蛔虫后，对溃疡面用石炭酸或硝酸银稍加烧灼即可止血。若有活动性出血，可缝扎止血；若系弥漫性渗血，可用双氧水10～15ml经导管注入胆管内予以止血，也可用去甲肾上腺素8mg加入100ml冰盐水中注入胆总管内止血。
③肝动脉结扎术：肝动脉结扎术普遍用来治疗胆道出血和不能切除的肝肿瘤治疗。治疗适应证：因肝动脉或胆囊动脉瘤破入胆道所致出血；双侧肝内胆道出血，肝内无明显感染病灶和局限性病变者；阻断肝动脉血流可使出血立即停止者；弥漫性或不能切除的肝肿瘤所致的胆道出血；病情不允许作肝叶切除者；严重胆总管黏膜溃疡出血术中不能控制者。此时肝动脉结扎最好选择患侧肝动脉；术中不能判断来自何侧出血，肝内弥散性胆管血管溃破出血。肝动脉供应全肝血流的25%，供氧40%，因此，结扎肝动脉后，可能导致急性肝功能衰竭，或引起严重厌氧菌感染，重者可招至死亡。如果广泛手术切除，伴有胆管损伤，肝实质细胞广泛损伤或已往有肝功能不全的患者，有严重低血压的病人行肝动脉结扎后有可能导致肝坏死，应当引起重视。因此对肝动结扎术应严格掌握适应证。此外，肝动脉侧支循环丰富，结扎主干后4～9天侧支通路使血流恢复，因此有可能手术无效或发生再出血。同济医科大附属同济医院报道5例肝动脉结扎，只有1例获止血，分析疗效差的原因，认为肝内感染性胆道出血主要来自肝内门静脉分支及小叶间静脉。对10例胆道出血切下的肝标本进行病理切片检查，发现4例切片所见为小静脉壁破裂出血，仅1例同时伴动脉分支破坏。但也有一些肝动脉结扎止血率高的报道。黄志强等收集71例肝动脉结扎治疗肝内胆道出血，治愈率58%。喻义永等报道感染性胆道出血34例行肝动脉结扎术，止血有效率达94.1%。近年将感染性胆道出血病变分为两种类型：第一型为胆管炎胆管溃疡型，出血主要来自肝动脉，行肝动脉结扎术有效；第二型为肝脓肿型，出血主要来自门静脉，故肝动脉结扎无效，而以肝切除为首选。有个别病人肝动脉结扎术后仍出血，其原因是由于有门静脉后动脉存在，该动脉起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉，在门静脉后方沿胆总管背面上行汇入右肝动脉，所以将该血管一并结扎后才可获得止血。对于不能确定出血来自何侧时，则以结扎肝固有动脉为宜。因肝动脉侧支循环丰富，因此，肝固有动脉结扎后迅速侧支循环建立，并不导致肝坏死。
④肝叶切除术：切除肝脏的出血及感染病灶，是彻底控制出血的最合理方法。胡以则收集国内文献，肝叶切除20例治疗胆道出血，结果17例治愈(85%)。局限于肝一叶的肝外伤性出血、明确来自一侧肝叶的肝内胆管出血，可行肝叶切除或一侧肝叶切除，肝脓肿引起的胆道出血，病灶局限于肝脏一侧或一叶时，可切除含有肝动脉胆管瘘局限病灶的肝组织。此外，一侧性或局限性肝破裂、能切除的肝肿瘤和肝动脉瘤均可考虑做肝切除治疗。
⑤切开血肿及腔隙止血：若肝内血肿并有胆道出血，可切开血肿及腔隙，缝扎其中破裂的肝动脉及胆管，同时充分引流切开的腔隙。
3.中西医结合治疗对胆道出血主张采用凉血、清热、固气的方法进行组方，兼顾不同病因进行治疗。近几年来已有一些成功经验的报道，值得进一步探索与研究。
1.非手术治疗有许多胆道出血病例是可以通过保守治疗而获得止血，尤其在我国以感染性出血为主，因此积极控制感染，补充血容量和应用止血药，往往疗效满意，如果盲目手术治疗，不但手术危险性大，也可能因手术造成感染的扩散，导致败血症、休克等重笃并发症发生，以至预后不良。当然对一些创伤性胆道出血、严重胆道感染、腹膜炎等，则应及时手术治疗为宜。
(1)适应证：
①胆道首次出血，无严重胆道感染、梗阻者。
②胆道手术后出血，病灶已给予处理，估计出血量不大可以控制者。
③一般医源性损伤，如肝活检、经皮肝穿刺胆道造影及引流术后胆道出血者。
④凝血功能障碍者。
⑤机体情况差，如伴休克、其他严重伴发病难以耐受手术者。
⑥估计失血易于控制或胆道出血的第1～2周。
⑦胆道造影提示为炎症出血。
⑧经手术探查或胆道造影仍未查明出血病灶者。
(2)治疗方法：
①一般处理：包括维持血容量及时给予输血输液、积极有效的控制感染。大肠埃希杆菌或吲哚阳性变形杆菌首选庆大霉素或妥布霉素；奇异变形杆菌首选氨苄西林（氨苄青霉素）；铜绿假单胞菌首选庆大霉素或妥布霉素与头孢菌素合用；金葡菌感染首选青霉素或半合成青霉素或头孢菌素。当然还应结合细菌培养后药物敏感试验结果加以选用。问题是如不手术采集培养标本困难。由于胆道感染病人常伴有胆石症，胆道常有相对梗阻，胆内压增高等因素，阻碍抗菌药的透入，故以静脉内给药为好。头孢菌素在胆汁中浓度极高，抗菌作用强，必要时可以选用。有报道认为急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是在致病菌尚未分离出来或药敏结果尚未获知时，可考虑合并用药。如将氨苄西林（氨苄青霉素）或头孢菌素与氨基甙类抗生素联用。
②应用止血剂：除应用传统止血剂，如维生素K、氨甲苯酸（对羧基苄胺）、酚磺乙胺（止血敏）、去甲肾上腺素、加压素或垂体后叶素外，近几年来推荐应用生长抑素，据报道疗效好，毒性反应少。奥曲肽（善得定）为八肽人工合成生长抑素，先静推0.1mg，然后0.4～0.6mg加入液体中持续静滴，1天用量为0.8～1.2mg。生长抑素（施他宁）为14肽人工合成生长抑素，常用量为250μg静推，然后50～250μg/h持续静滴，以上两药根据需要可连续应用3～5天或更长时间。
③经T管治疗：适用于胆道手术后近期出血。从T管注入冰盐水加去甲肾上腺素(100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg)灌注，可与双氧水10～15ml胆道冲洗交替使用。
④介入治疗：胆道出血考虑手术止血困难者、肝动脉瘤导致的胆道出血可考虑栓塞治疗。常用栓塞剂为吸收性明胶海绵、Ivalon。吸收性明胶海绵使用时可剪成颗粒或长条状，混合造影剂-生理盐水内注入，Ivalon也需要用生理盐水或造影剂混合成混悬液后经导管内注入。栓塞治疗胆道出血的关键是进行超选择性插管，造影证实了出血部位后，尽可能地将导管超选择性地送到出血部位。注入栓塞剂时要在电视监视下进行，并应分次注入，以免发生栓塞剂反流入其他动脉分支造成误栓。栓塞完毕再造影观察栓塞效果时，应避免高压注射，以免引起栓塞物的反流或移位。本治疗的优点为：止血准确率高；方法比较简单，不需剖腹；适用于腹腔广泛粘连、肝动脉结扎有困难者；并发症少，仅有少数病人有全身不适、腹痛和发热。
2.手术治疗
(1)适应证：
①胆道出血伴有明显胆道感染、梗阻或腹膜炎。
②胆道反复出血，失血量一次比一次增多，伴有低血压或休克者，虽经输血，但循环状态仍不稳定者。
③外伤肝破裂或肝动脉瘤，破裂出血严重者。
④出血反复2次以上，或持续出血24～48h，或出血虽已停止，但发热和黄疸加重者，提示有血块或其他原因引起胆道梗阻者。
⑤诊断不明，非手术治疗出血又不能控制者。
(2)术式及选择：
①胆囊切除术：适于单纯胆囊炎、胆囊坏死及出血病例，为了便于手术后观察和处理，通常需切开胆总管放置T管引流。但应注意，有时胆囊虽被血块充满，但积血可来自其他部位，故应常规剖检切除的胆囊，如不能证实出血来自胆囊，则应从其他部位探查确定出血原因，并给予相应处理。
②胆总管T形管引流：本术式有利控制胆道感染，减轻腐败性出血。适用于因结石、蛔虫嵌顿于胆总管内导致胆总管黏膜炎性溃疡糜烂出血的病例。手术去除结石、蛔虫后，对溃疡面用石炭酸或硝酸银稍加烧灼即可止血。若有活动性出血，可缝扎止血；若系弥漫性渗血，可用双氧水10～15ml经导管注入胆管内予以止血，也可用去甲肾上腺素8mg加入100ml冰盐水中注入胆总管内止血。
③肝动脉结扎术：肝动脉结扎术普遍用来治疗胆道出血和不能切除的肝肿瘤治疗。治疗适应证：因肝动脉或胆囊动脉瘤破入胆道所致出血；双侧肝内胆道出血，肝内无明显感染病灶和局限性病变者；阻断肝动脉血流可使出血立即停止者；弥漫性或不能切除的肝肿瘤所致的胆道出血；病情不允许作肝叶切除者；严重胆总管黏膜溃疡出血术中不能控制者。此时肝动脉结扎最好选择患侧肝动脉；术中不能判断来自何侧出血，肝内弥散性胆管血管溃破出血。肝动脉供应全肝血流的25%，供氧40%，因此，结扎肝动脉后，可能导致急性肝功能衰竭，或引起严重厌氧菌感染，重者可招至死亡。如果广泛手术切除，伴有胆管损伤，肝实质细胞广泛损伤或已往有肝功能不全的患者，有严重低血压的病人行肝动脉结扎后有可能导致肝坏死，应当引起重视。因此对肝动结扎术应严格掌握适应证。此外，肝动脉侧支循环丰富，结扎主干后4～9天侧支通路使血流恢复，因此有可能手术无效或发生再出血。同济医科大附属同济医院报道5例肝动脉结扎，只有1例获止血，分析疗效差的原因，认为肝内感染性胆道出血主要来自肝内门静脉分支及小叶间静脉。对10例胆道出血切下的肝标本进行病理切片检查，发现4例切片所见为小静脉壁破裂出血，仅1例同时伴动脉分支破坏。但也有一些肝动脉结扎止血率高的报道。黄志强等收集71例肝动脉结扎治疗肝内胆道出血，治愈率58%。喻义永等报道感染性胆道出血34例行肝动脉结扎术，止血有效率达94.1%。近年将感染性胆道出血病变分为两种类型：第一型为胆管炎胆管溃疡型，出血主要来自肝动脉，行肝动脉结扎术有效；第二型为肝脓肿型，出血主要来自门静脉，故肝动脉结扎无效，而以肝切除为首选。有个别病人肝动脉结扎术后仍出血，其原因是由于有门静脉后动脉存在，该动脉起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉，在门静脉后方沿胆总管背面上行汇入右肝动脉，所以将该血管一并结扎后才可获得止血。对于不能确定出血来自何侧时，则以结扎肝固有动脉为宜。因肝动脉侧支循环丰富，因此，肝固有动脉结扎后迅速侧支循环建立，并不导致肝坏死。
④肝叶切除术：切除肝脏的出血及感染病灶，是彻底控制出血的最合理方法。胡以则收集国内文献，肝叶切除20例治疗胆道出血，结果17例治愈(85%)。局限于肝一叶的肝外伤性出血、明确来自一侧肝叶的肝内胆管出血，可行肝叶切除或一侧肝叶切除，肝脓肿引起的胆道出血，病灶局限于肝脏一侧或一叶时，可切除含有肝动脉胆管瘘局限病灶的肝组织。此外，一侧性或局限性肝破裂、能切除的肝肿瘤和肝动脉瘤均可考虑做肝切除治疗。
⑤切开血肿及腔隙止血：若肝内血肿并有胆道出血，可切开血肿及腔隙，缝扎其中破裂的肝动脉及胆管，同时充分引流切开的腔隙。
3.中西医结合治疗对胆道出血主张采用凉血、清热、固气的方法进行组方，兼顾不同病因进行治疗。近几年来已有一些成功经验的报道，值得进一步探索与研究。
预后：胆道出血是一种非常凶险的疾病，临床治疗效果尚不理想，如未能及时作出诊断或确诊后治疗不当，常伴随而来的是高病死率和高再手术率。
预防：由于胆道出血多为胆道寄生虫及胆道结石所致继发感染引起，因此积极防治寄生虫病，及时正确地治疗胆道结石病，是防止胆道出血的最为关键措施。
预防：由于胆道出血多为胆道寄生虫及胆道结石所致继发感染引起，因此积极防治寄生虫病，及时正确地治疗胆道结石病，是防止胆道出血的最为关键措施。