妊高征的确切病因至今尚未完全明了,因而现在仍缺乏有效地预防措施,探讨其病因始终是产科领域重要课题。基础医学的发展推动了这方面研究的不断深入。并取得了可喜的进展。多年来国内、外许多学者进行了多方面的观察、研究和探索,提出了各种学说,如免疫学说,子宫-胎盘缺血学说,遗传学说,血管活性物质失衡,凝血系统与纤溶系统失调学说,缺钙及其他等,但仅能说明部分机制,故有人认为妊高征是多因素综合作用的结果。
妊高征临床表现主要有高血压,蛋白尿,水肿等临床3大症状。
1.高血压血管痉挛性收缩导致血压升高。
2.水肿正常孕妇体重增加平均以每周0.5kg为宜,肥胖孕妇比消瘦孕妇的增重应减低,孕期由于胀大的子宫压迫下腔静脉回流受阻,引起液体潴留。最初表现为体重增长过快(隐性水肿)。
3.蛋白尿一般出现晚于水肿及血压升高,单纯蛋白尿持续存在应考虑肾病变。出现蛋白尿预示肾小球的通透性增加。
4.眼底改变
5.其他症状妊高征患者可有头痛、头晕、眼前冒金花、盲点、上腹痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐,严重者可合并胸腔积液、腹腔积液、肺水肿、心包积液、心力衰竭、胎盘早剥等。
1.一般性治疗妊高征的病理改变发生在临床体征出现之前,所以早期预防、治疗、阻止病情进展是处理关键。酌情增加产前检查次数,密切注意病情变化,对孕妇进行早期的教育指导。
(1)休息:注意休息,适当减轻工作负担,保证充足的睡眠。
(2)吸氧:2次/d,每次30min。
(3)左侧卧位;
(4)饮食:注意摄入足够的蛋白质、维生素、钙质和铁剂。一般不需限制食盐。
(5)严密观察,记出入量
2.解痉扩容治疗轻度妊高征,经上述处理,病情多可缓解,但中、重度妊高征需用药物解除血管痉挛,减少血管内皮损害,改善微循环,增加胎盘灌注量。
(1)解痉药物:全身小动脉痉挛,血压升高,微循环灌注不足导致各脏器功能损害是妊高征的主要病理变化。解痉的目的是扩张痉挛的小动脉,减少血管内皮损伤,增加主要脏器如:心、脑、肝、肾及胎盘等血液供应,改善微循环,预防子痫的发生。目前,国内外解痉药物应用较多的有硫酸镁,抗胆碱药及苯妥英(苯妥英钠)。
(2)抗胆碱药物:为自主神经解痉药可阻断肾上腺素能α-受体,但不能阻断β-受体。它可抑制乙酰胆碱的释放,解除血管痉挛,并可兴奋呼吸循环中枢,有镇静、抑制大脑皮质作用,改善脑部微循环而停止抽搐。
①氢溴酸东莨菪碱
②氢溴酸山莨菪碱
③沙丁胺醇
④心房钠多肽(atrialnatriureticpolypepide,ANP,又称心钠素)
(3)扩容治疗:妊高征的主要病理变化之一是低血容量。血浆容量减少,血液浓缩,各脏器灌注量不足可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使全身小动脉进一步收缩,病情加重。不少学者证实,扩容治疗后心排血量增加,减少全身血管的阻力,平均动脉压下降,血细胞比容下降,尿量增加,胎盘灌注量增加。
3.降压治疗
(1)对降压的认识:近来研究认为,对轻、中度妊高征患者适当应用降压药物治疗也是必要的,这样可以减少重度妊高征及胎儿窘迫的发生率,有利于降低剖宫产率及孕产妇的死亡率,且对新生儿体重及Apgar评分均无明显影响。
(2)药物选择:
①血管扩张剂:
A.酚妥拉明(phentolamine)
B.哌唑嗪(prazosinhydrochloride)
C.甲基多巴(methyldopa)(中枢性降压药)
D.硝酸甘油(nitroglycerin)
E.硝普钠(sodiumnitroprusside)
F.地巴唑(dibazolum)
G.冬眠合剂
H.拉贝洛尔(柳胺苄心定)
I.肼屈嗪(肼苯达嗪)
②钙通道阻断剂(calciumantagonist):是一类能选择性的减少慢通道的Ca2+内流,因而干扰了细胞内Ca2+的浓度而影响细胞功能的药物。
A.硝苯地平(心痛定)
B.氨氯地平(络活喜)
③血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂:卡托普利(captopril,开搏通):抑制血管紧张素转换酶活性,阻滞血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ,使血管紧张素Ⅱ水平降低,舒张小动脉,减少醛固酮的生成,减轻水、钠潴留,降低血压并减轻心脏前负荷和后负荷。
4.镇静治疗妊高征,除了解痉、扩容、降压之外,还需要配合使用适当的镇静剂,则对控制病情有良好的效果。临床常用镇静剂有以下几种:
(1)地西泮(安定、苯二氮)
(2)吗啡(morphine
(3)哌替啶(杜冷丁)
5.利尿血容量减少是妊高征患者的主要病理变化之一,因此不能常规应用利尿药物治疗妊高征,一般出现下列情况时需用利尿剂。
(1)应用利尿剂的适应证:
①血容量过高,心脏负荷过重,或已发生心力衰竭。
②肺水肿、脑水肿或全身水肿。
③在扩容治疗过程中可能出现的输入液体过多。
(2)常用利尿剂:
①呋塞米(furosemide,速尿)
②甘露醇(mannitol)
③利尿合剂数种药物配伍应用,常用的有2种:
A.普鲁卡因1g+氨茶碱注射液0.25~0.5g+咖啡因0.25g+维生素C1~3g+10%~25%葡萄糖液250~500ml静脉点滴。
B.呋噻米60~100mg+酚妥拉明5~10mg+多巴胺10~20mg+10%葡萄糖液250~500ml,静脉慢滴,多用于急性肺水肿。
6.并发症的处理
(1)子痫治疗:子痫是妊高征的最严重阶段,治疗原则应以控制抽搐、镇静、解痉、降压、利尿、降低颅内压、消除脑水肿、纠正酸中毒及血液浓缩。一般给予以下处理。
①控制抽搐:地西泮10~20mg,静脉缓慢注射。
②解除痉挛:25%硫酸镁4~5g+5%葡萄糖20ml静脉缓注,继之以1~2g/h的速度静脉滴注,维持血药浓度。
③控制血压:硝酸甘油10~15mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注,以6~8滴,分根据血压适当调整滴数,直到血压控制到满意为止。
④保持呼吸道通常,持续吸氧,避免损伤。
⑤病室应避光,减少噪声,安静,并有专人护理。
⑥应用广谱抗生素,以预防感染,特别是肺感染。
⑦如出现心力衰竭,可以静脉注射利尿剂+强心药,如呋塞米40mg+毛花苷C(西地兰)0.2~0.4mg+5%葡萄糖液20ml。
⑧产前子痫发生抽搐后常诱发宫缩,可能有些产前子痫实际上就是产时子痫,既先有宫缩刺激,而后发生抽搐。若患者已临产,且宫缩规律,无产科合并症,而抽搐后很快清醒,血压容易控制病情较轻的子痫,产程进展顺利,可等待阴道分娩,宫口开全后行低位产钳助娩;有的子痫患者孕龄较小,抽搐后终止妊娠,早产儿不能成活,而子痫病情又较轻,无其他重要脏器并发症且妊高征的症状很快得到控制,可在严密观察下等待胎儿成熟,或促进胎儿肺成熟后结束妊娠。
(2)脑血管病的处理:
①脱水,减轻脑水肿常用20%甘露醇250ml,30min快速静脉点滴,根据病情必要时4~8h1次,可以酌情给予呋塞米、地塞米松。
②保持呼吸道通畅,抗感染,保护脑细胞、可用能量合剂或给予头部置冰帽,降低脑细胞代谢。
③控制抽搐:可以给地西泮10mg静脉注入或水合氯醛30ml肛内给药。
④降血压:降压药物可以选用酚妥拉明,甲基多巴,拉贝洛尔等静脉滴入,以免血压过高或波动过大,容易继续出血。降压时,血压下降幅度不宜太大。
⑤止血:并发脑出血时,可选用酚磺乙胺(止血敏)、立止血等药物止血。
⑥手术治疗:根据病情与脑系科医师共同商讨,是否手术治疗,以及手术时间等。
⑦产科处理:脑部并发症多为急性发作,病情危重,故妊高征并发脑血管意外,无论是脑梗死或脑出血,一经确诊,应在紧急处理后迅速剖宫产终止妊娠,麻醉方法以连续硬膜外麻醉为首选,可减轻母体血流动力学变化。
(3)妊高征性的心脏病的处理:妊高征性心脏病的处理原则是在早期诊断的基础上,扩血管降压、强心、利尿、镇静及适时终止妊娠。
①扩张血管:主要是扩张小动脉,减轻心脏负荷,纠正低排高阻,提高血氧分压,同时避免子宫胎盘血流的降低。首选酚妥拉明5mg+5%葡萄糖液40ml缓慢静脉推入,继以酚妥拉明20~60mg+5%葡萄糖液500ml,以0.04~0.1mg/min速度输入。根据血压情况调整输液滴数。硝酸甘油、硝普钠都有较好的扩张血管作用,可用舌下含服或静脉滴注法。
②控制心力衰竭:应用血管扩张剂的同时需用强心药物。一般首选快速作用的洋地黄制剂,迅速洋地黄化,以改善心肌状况。可用毛花苷C(西地兰)0.4mg+50%葡萄糖液20ml静脉缓推,2~4h后可再重复使用0.2~0.4mg,总量达1mg/24h的时候,病情多可控制。
③利尿:强心的同时,给予利尿剂,以求快速利尿,减轻心脏负担,有利于控制心力衰竭。常用利尿剂为呋塞米(速尿)40mg+5%葡萄糖液20ml静脉推入,必要时,可加大剂量重复使用。应用时注意尿量,并防止水电解质平衡紊乱。
④镇静:保证充分的休息,减轻心肌耗氧。必要时可给吗啡10mg皮下注射或肌内注射。吗啡可扩张周围血管,减轻心脏负担,有利于消除肺水肿,且可消除患者恐惧不安。可给面罩吸氧。
⑤终止妊娠:重度妊高征并发心脏病心力衰竭最有效的治疗方法是终止妊娠。
(4)妊高征肺水肿的处理以解痉、控制心力衰竭为主。常用酚妥拉明扩张血管,也可用硝酸甘油舌下含服1~2min起效,5min达高峰,作用维持30min或硝酸甘油10~15mg+5%葡萄糖液500ml静脉滴入,根据病情调整滴数。控制心力衰竭同上述妊娠合并心脏病。
(5)HELLP综合征的处理:及时诊断与治疗HELLP综合征直接关系到母儿的结局。治疗方案应根据孕周及母儿情况决定。
①积极治疗妊高征。
②抗血小板凝集,可用小剂量阿司匹林50~100mg/d,双嘧达莫(潘生丁)50~100mg/d。
③皮质激素:可以促进血小板生成,增加毛细血管抵抗力,降低血管壁通透性,减少出血及渗出,并可抵抗自身免疫抗体作用,减少沉积物,疏通微循环,此外还可以促胎肺成熟。常用剂量地塞米松10mg静脉注射,1~2次/d,连续2~3天。
④血浆置换:移去血液内已损害的凝血因子及非特异性因子、炎性介质、淋巴因子等,补充血浆因子,有利于血浆凝集功能恢复,改善病情。
7.产科处理轻度妊高征患者在密切监护下,一般均能安全度过妊娠期,致足月分娩,但重度妊高征者,多在妊娠32周左右病情加重,若持续妊娠,对母婴均有较高的危险,而一旦胎儿、胎盘娩出,病情将会迅速好转。因此,应在适当时机,采用适宜的方式终止妊娠。
预后:我国孕产妇特别是妊娠期高血压疾病者,如MAP≥17.0kPa,即应警惕脑血管病发生的可能。另外,在死亡孕产妇中,普遍存在硫酸镁用药剂量不足和未及时终止妊娠。也有个别孕产妇使硫酸镁用药时间过长(长达44天)滴速过快导致死亡。所以,合理用药、适时终止妊娠及提高产科门诊质量,做到早诊断、早治疗,提高孕产妇自我保健能力等都对孕产妇患有妊娠期高血压疾病的预后有很大帮助。另在产科工作中切记“三性、一戒”即掌握主动性、原则性、灵活性,戒盲目性,对减少妊娠期高血压疾病并发症的发生,降低孕产妇及围生儿死亡有积极作用。
预防:
1.妊高征的监测由于妊高征的病因尚未完全明确,故不能完全预测其发病,对有高危因素的孕妇,给予适当的处理,密切追踪随访,以便早诊断、早治疗。减少中、重度妊高征的发生,对保障母婴健康有重要的意义。
2.妊高征的预防措施
(1)建立健全的三级妇幼保健网,加强对育龄妇女的健康教育,使其了解妊高征对母婴的危害,以使基层妇幼保健组织对其早期进行产前检查。
(2)提高产前检查的质量,对孕妇进行系统管理,对高危人群加强监护。
(3)指导孕妇在妊娠期间的食品卫生与营养。食用低热量高蛋白及新鲜蔬菜的食物。
(4)补钙有孕期调查低钙饮食人群的报告显示,妊高征的发生率远远高于高钙饮食的人群。钙可降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性,稳定细胞膜,维持钠钙平衡。丛克家建议补钙时间始于孕20~24周或孕28~32周,每天补钙2g较好。
(5)口服小剂量阿司匹林:妊高征时前列腺素与血栓素功能失衡。小剂量阿司匹林可以防止血小板集聚,增加AngⅢ性,防止微血栓形成和内皮细胞损伤。一些学者报告50~100mg/d的阿司匹林作为妊高征的预防药。但也有人不主张常规应用阿司匹林预防妊高征,因可能增加产前、产时及产后大出血和新生儿自然出血症。
(6)维生素E预防妊高征:维生素E是一种抗氧化剂,而妊高征患者中脂质过氧化作用加强,有人指出利用维生素E来预防妊高征。