妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。根据其定义，该类糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期间才诊断的和随着妊娠期而发生的2 类，同时它既包括糖尿病，又包括糖耐量减低(impaired glucose tolerance，IGT)和空腹血糖不良(impaired fasting glucose，IFG)。部分患者在妊娠前即已经诊断糖尿病或糖耐量减低，妊娠后持续存在或进行性加重。
病因
症状
预防
治疗
妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常、空腹血糖异常和糖尿病的总称，妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症。目前研究表明，年龄、肥胖、种族、不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。
1 型和2 型糖尿病临床表现不一样，各有特点。男、女发病率无明显差异，家族中母亲患有糖尿病，下一代糖尿病的发病率高。
1.1 型糖尿病 此型患者发病率占糖尿病发病率的10%，40 岁以前发病多见。大多数需胰岛素终生替代治疗。有典型的多饮、多食、多尿及体重减少即“三多一少”症。当遇有应激、感染、手术、停用降糖药时，易并发酮症酸中毒。极少数患者也可出现高渗性非酮症糖尿病昏迷。久病，血糖控制不良的患者，肾病发生早，临床表现严重。当临床出现大量蛋白尿，同时并发高血压、肾性贫血、氮质血症时，患者最后可能死于尿毒症。
2.2 型糖尿病 此型患者占糖尿病发病率的90%，40 岁以后发病多见。大多数患者无“三多一少”症，仅在出现并发症或健康查体时发现。体型较肥胖。发病后体重可较前短时间减轻。早期在餐前可有低血糖反应，并且终身仅需口服降糖药就能使血糖达标。仅有少数患者口服降糖药失败后，必须依靠胰岛素治疗。这类患者中一部分注射一段时间胰岛素后，使胰岛功能得到恢复，再给口服降糖药，仍可有效。另一部分患者则终生需胰岛素治疗。当遇有感染、应激、手术等诱因，也可发生酮症酸中毒。年龄越大，以往无糖尿病病史患者，高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病率越高。此型患者绝大多数死于心、脑血管并发症。也可并发糖尿病肾病，但较1 型糖尿病少见。
1.1 型糖尿病 此型患者发病率占糖尿病发病率的10%，40 岁以前发病多见。大多数需胰岛素终生替代治疗。有典型的多饮、多食、多尿及体重减少即“三多一少”症。当遇有应激、感染、手术、停用降糖药时，易并发酮症酸中毒。极少数患者也可出现高渗性非酮症糖尿病昏迷。久病，血糖控制不良的患者，肾病发生早，临床表现严重。当临床出现大量蛋白尿，同时并发高血压、肾性贫血、氮质血症时，患者最后可能死于尿毒症。
2.2 型糖尿病 此型患者占糖尿病发病率的90%，40 岁以后发病多见。大多数患者无“三多一少”症，仅在出现并发症或健康查体时发现。体型较肥胖。发病后体重可较前短时间减轻。早期在餐前可有低血糖反应，并且终身仅需口服降糖药就能使血糖达标。仅有少数患者口服降糖药失败后，必须依靠胰岛素治疗。这类患者中一部分注射一段时间胰岛素后，使胰岛功能得到恢复，再给口服降糖药，仍可有效。另一部分患者则终生需胰岛素治疗。当遇有感染、应激、手术等诱因，也可发生酮症酸中毒。年龄越大，以往无糖尿病病史患者，高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病率越高。此型患者绝大多数死于心、脑血管并发症。也可并发糖尿病肾病，但较1 型糖尿病少见。
1.糖尿病患者能否妊娠
凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面、详细的孕前和产前检查，包括血压、心电图、眼底及肾功能进行糖尿病分级，了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间、方式等十分必要。糖尿病患者属White 分级的A、B、C 级，其血糖控制理想后可妊娠，孕期在产科和内分泌科医师的共同监护下可顺利度过妊娠期。
2.糖尿病患者妊娠前处理 糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕，孕前要严格地控制血糖，尤其是从受孕到分娩这段时间内，需要非常严格地控制糖尿病病情，使母儿预后良好。如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制，就会错过胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期。
3.妊娠合并糖尿病的孕期处理 研究表明，如果能在妊娠早期给予积极的治疗，血糖水平控制在正常水平达3 个月以上，其尿路感染、妊娠高血压综合征、剖宫产率均明显低于未控制组，且死胎、死亡率明显下降。由此可见，对妊娠合并糖尿病给予积极合理的治疗将直接改变妊娠的结局，保证母儿孕期、分娩前后的安全。
(1)1 型糖尿病合并妊娠的孕期处理：1 型糖尿病合并妊娠的孕期处理由于胰岛素的应用，1 型糖尿病患者的治疗和预后发生了质的改变。1 型糖尿病患者可以正常妊娠、顺利度过妊娠期和分娩期，但须要与产科医师和内分泌医师密切配合。
(2)2 型糖尿病合并妊娠的孕期处理：治疗目的是使2 型糖尿病妇女妊娠前后的血糖、脂肪与氨基酸代谢正常，接近生理性的代谢环境，降低母婴并发症发生率，改善糖尿病孕妇的生活质量，故计划妊娠的2 型糖尿病妇女单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素控制代谢。
2 型糖尿病合并妊娠者，在妊娠期间糖尿病的治疗要求很高，必须在有丰富经验的医师指导下进行。对胎儿畸形的预防要早，因为先天性畸形在受精后最初12 周即已发生，最严重的畸形发生在受孕初6～7 周内，即在停经后未确定是否妊娠前即已开始发生，因此，要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。
①饮食调节：2 型糖尿病孕妇在睡前可加1 餐，孕期体重增加不宜超过9kg，每月不超过1.5kg。
②运动治疗：2 型糖尿病孕妇可进行有规律的体育活动，这样使血浆胰岛素水平降低，改善胰岛素抵抗，妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼。
③胰岛素治疗：2 型糖尿病孕妇，经饮食调节血糖基本正常者不主张常规使用胰岛素，但当单纯控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治疗。胰岛素的剂量和类型的应用因体重和妊娠前后而异。肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加，故胰岛素需要量较非肥胖者多；孕期用量较孕前增加0.5～3 倍。
④病情监测：整个妊娠期都要严格监测血糖、尿糖、尿酮体及胎儿情况的变化。由于妊娠可以加重糖尿病病情，使代谢紊乱更加恶化，增加孕妇及胎、婴儿并发症，尤其使孕妇及围生儿死亡率增高。因此，围生期对孕妇及胎儿监护尤为重要。因一部分患者已出现糖尿病慢性并发症，应注意对孕妇心、肾等主要脏器的监护。对于孕期血糖控制不理想者，要终止妊娠。在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟的情况。
(3)妊娠期糖尿病的孕期处理：
①一般处理：为使治疗及时合理进行，以取得最好疗效，需要取得患者及其家属的密切配合，教育患者从思想上对本病有正确认识，做到既能认真对待，又不惊慌失措，密切与医务人员配合，初步掌握有关本病的基本知识，如长期饮食控制及定期检查之重要性，并做到生活规律，劳逸结合，注意卫生，防止感染及向医务人员详细汇报病情变化等。
②产前检查：一般病情可每1～2 周检查1 次，应由内科及产科医师共同负责。因为孕期糖尿病病情很不稳定，易于发生酮症酸中毒，故孕期初次发现糖尿病时最好住院进行全面检查，以了解病情全貌，并制定观察及治疗措施。同时，在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下应转入高危门诊。在高危门诊工作的医师应熟知妊娠合并内分泌疾病的病理生理及诊治要点，在对患者做必要检查后，应及时与内分泌医师联系，共同制定治疗方案。有些医师因缺乏足够的内分泌知识把患者草草转入内科，也有极少数医师盲目对患者进行治疗，遇到特殊情况也无与他科合作的要求。上述情况都将延误对患者系统、合理的治疗。
③饮食治疗：妊娠期糖尿病是妊娠期发生或发现的糖耐量异常的总称，其治疗措施是由饮食控制、运动疗法和(或)胰岛素等组成的综合治疗措施，饮食治疗是基础。部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制，需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量。
④运动治疗：运动治疗是糖尿病的基础治疗方法。随着胰岛素治疗的日渐普及，人们也认识到经常有规律性的运动能减少胰岛素的需要量。因此，运动治疗与饮食治疗、胰岛素治疗一起被公认为治疗糖尿病的3 大法宝。运动治疗是指在医师指导下长期坚持体育锻炼。经常有规律地运动不仅能降低血糖，还能预防及控制并发症的发生。
⑤胰岛素治疗：当单纯控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治疗。
⑥自我监测血糖(self-monitoring of blood glucose，SMBG)：SMBG 为近10 年来糖尿病患者管理的主要进展之一。所有糖尿病患者均适用SMBG，尤其是用胰岛素的患者，包括糖尿病合并妊娠。整个妊娠期都要严格监测血糖、尿糖、尿酮体及胎儿情况的变化。妊娠最初20 周，每2 周测血糖1 次，平时测尿糖。20 周后宜每月测血糖2～4 次。对于孕期血糖控制不理想者，要终止妊娠。在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟的情况。
(4)妊娠期糖耐量减低的处理：按照1999 年WHO 的糖尿病的诊断和分型标准，妊娠合并糖耐量减低应该属于妊娠期糖尿病。它是糖尿病的早期阶段或病情较轻的类型，1999 年公布的治疗原则中同样规定妊娠合并糖耐量减低按照妊娠期糖尿病的原则和方法进行。正常人合并糖耐量减低的治疗包括饮食治疗、运动疗法、口服降糖药物，很少应用胰岛素，治疗期间严密监测糖耐量的变化情况，根据糖耐量好转、持续或加重等不同结果而改变治疗方案。同样，糖耐量减低目前又命名为胰岛素抵抗综合征或代谢综合征或X 综合征，患者常表现为多种疾病，如糖耐量减低、2 型糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、动脉粥样硬化和心脑血管疾病等，应该积极预防其他器官和系统并发症的发生。由于妊娠合并糖耐量减低患者的年龄较轻，妊娠持续9 个月，糖耐量减低与妊娠有关等特点，妊娠合并糖耐量减低患者的处理有特殊性，同时决定处理原则前要考虑到胎儿。
①妊娠合并糖耐量减低的治疗：以饮食疗法和运动疗法为主，禁用口服降糖药物，必要时特别是在围生期可以适当应用胰岛素。饮食疗法和运动疗法基本与妊娠合并2 型糖尿病的原则相同，但不如2 型糖尿病患者严格。
②妊娠合并2 型糖尿病：虽然不容易出现酮症酸中毒和低血糖，但妊娠合并2 型糖尿病的母儿其他并发症和合并症的发病率均增高，所以孕期、围生期对孕产妇、胎儿和新生儿的处理原则同妊娠期糖尿病患者。
③严密监测：糖耐量减低随妊娠进展可以发展为糖尿病，所以对其治疗的过程中一定要严密监测，以便及早发现问题，适时调整治疗计划甚至应用胰岛素。
④胰岛素应用：临床经常发现，妊娠期糖耐量减低孕妇的新生儿表现为巨大儿，而且有明显的糖尿病孕妇新生儿的特有的外观。结合正常孕妇的平均血糖水平较非妊娠期低的特点，所以可以肯定的是这样的孕妇妊娠期内总的血糖平均水平较正常孕妇高，而胎儿接受的血糖总量明显高于正常孕妇。因此，以非妊娠期应用胰岛素的血糖标准和胰岛素应用期间空腹、餐前和睡前血糖水平作为妊娠妇女的相应标准是否合适的问题值得探讨。妊娠期间，各时期血糖的标准理论上应该适当低于非妊娠状态。此结论仅为推测，有待进一步证实。所以，是否对此类患者适当放宽胰岛素的应用指征很值得探讨。
4.分娩期处理
(1)产程中孕妇血糖监测的意义：虽然孕前及孕期良好地控制血糖可以显著降低妊娠合并糖尿病孕妇的母婴发病率和死亡率，但是，如果忽视对血糖异常孕妇在产程中的管理，就可能出现产妇的低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖，以及因其引发的其他并发症。Renard 等认为临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药物促胎儿肺成熟及β受体激动剂都会影响糖代谢，需要密切监测血糖，必要时给予持续静脉滴注胰岛素。
分娩期血糖高会增加新生儿低血糖的发生率。新生儿早期短暂的低血糖是从胎儿连续的葡萄糖供应到出生后间断的营养供应的一种常见适应现象。研究显示足月健康新生儿的这一动态过程是自限性的，一般不认为是病理情况。但是持续未控制的新生儿低血糖会造成大脑不可逆的损伤。妊娠合并糖尿病与妊娠期糖尿病母亲的新生儿常出现高血浆胰岛素水平，出现持续性低血糖。虽然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一，但是越来越多的证据显示新生儿持续、严重低血糖对神经系统有远期的影响。
(2)一般处理：为使分娩顺利的进行，首先需要取得患者及其家属的密切配合，教育孕妇从思想上对糖尿病孕妇的生产有正确认识，作到既能认真对待，又不惊慌失措，密切与医务人员配合；而医务人员在产时处理要特别注意孕妇：
①休息、镇静。
②给予适当饮食。
③严密观察血糖、尿糖及尿酮体的变化。
④及时注意调整胰岛素用量。
⑤加强胎儿监护。
⑥分娩期的胰岛素用药原则。
分娩期的胰岛素用药与分娩方式有关。阴道分娩时，产程中孕妇体力消耗大，由于肌肉活动增强，使储存之糖原分解消耗，同时进食量不易稳定，容易引起低血糖。所以产时处理要特别注意休息、镇静、适当的饮食，注意产程的进展，尽量减少体力消耗，缩短产程。根据测定的血糖值调整静脉点滴的速度；选择性剖宫产前1 天晚餐前将精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)改为短效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为静脉滴注给药，并根据手术时血糖水平调节滴速。
(3)阴道分娩：分娩是一种消耗大量能量的运动，从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求，同时对葡萄糖的需求增加了，必须有足够的进食或补充葡萄糖，孕妇才不至于出现低血糖和酮症。
临产时情绪紧张及疼痛，可使血糖水平波动增大，胰岛素用量不易掌握，产程中体力消耗较大，同时进食减少，或同时伴有呕吐失水，若不减少胰岛素用量和(或)给予葡萄糖，就会容易出现低血糖；而产时疼痛及精神紧张又可导致血糖过高。产时孕妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加，易使胎儿发生窘迫，严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生率增高。孕妇血糖变动大，个体差异大，这些均可增加控制血糖水平的难度，如处理不当或不及时，可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。所以严格控制产时血糖水平具有重要意义。
①引产
②自然分娩
(4)剖宫产
①手术前：若采用选择性剖宫产，则在手术前1 天停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)及手术当日长、短效胰岛素。
②手术日：手术日停止皮下注射胰岛素，术前6～8h 不应进食或饮糖水，糖尿病患者胃排空缓慢，高渗糖因渗透压关系可增加容积。术时易因刺激而致呕吐或吸入气道。一般在上午7 时左右测血糖、尿酮体及尿糖。根据血糖值给予5%葡萄糖和胰岛素输注。根据其空腹血糖水平及每天胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注，一般按3～4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例配制含胰岛素的葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2～3U 胰岛素的速度持续静脉滴注，每3～4h 测1次血糖，使其维持在5.0～6.0mmol/L。
③手术中：输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴速。Nattrass 等在6 例胰岛素依赖型糖尿病孕妇的产程中或剖宫产术中采用血糖浓度反馈控制胰岛素滴速控制血糖浓度。分娩前4h 平均血糖浓度是4.6～5.2mmol/L。
④手术后：连续5%葡萄糖溶液静脉注射，每8 小时1000ml 及胰岛素输注，血糖测定每2 小时1 次直到当日晚，以后每2～4h 测定1 次直到饮食恢复。
5.妊娠合并糖尿病的产褥期处理
(1)预防产褥感染
①产褥感染：糖尿病产妇，尤其是1 型糖尿病产妇处于高度易受感染危险中。产褥期多见于产后伤口与尿路感染、子宫内膜炎、肾盂肾炎等。由于阴道分娩，产道污染、损伤及侧切伤口大面积创面暴露，容易遭致细菌感染形成盆腔、子宫内膜或输卵管炎症，所以分娩接生时要注意无菌操作。此外，产后侧切伤口的疼痛，或尿道周围撕裂，引起排尿困难，发生尿潴留，或因缓解膀胱的张力及因手术而置尿管，是产褥期引起泌尿系感染的重要途径。分娩中发生胎盘黏连，手取胎盘，产后刮宫及肥胖产妇剖宫产，都有发生盆腔感染及会阴、腹部伤口感染的可能。所以糖尿病产妇无论阴道分娩还是剖宫产，积极用抗生素预防感染非常重要。
②乳腺炎：糖尿病产妇须注意保持乳汁通畅，注意乳头护理、乳房清洁，一旦发生乳腺炎，易发生乳腺脓肿等较为严重情况，须及时诊断治疗。妊娠期糖尿病的孕妇，由于免疫功能低下，对感染的抵抗力比正常人低，血糖控制不良是病原菌生长的良好环境，容易发生感染，感染亦可加重糖尿病的代谢紊乱。糖尿病孕妇不管哪个系统哪个部位发生感染未及时控制，均容易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒，对母亲产生严重的影响。所以妊娠期糖尿病患者应尽量避免发生各种感染。产褥期应在医师监测下，积极控制血糖，减少病原菌易生长的高血糖环境，提醒产妇注意皮肤与外阴卫生，发现感染积极治疗，是减少因糖尿病感染引起的产妇并发症的重要措施。
(2)胰岛素调整：随着胎儿及胎盘的娩出，产妇体内的拮抗胰岛素因子如胎盘生乳素、黄体酮、类固醇及胎盘胰岛素降解酶等的水平急剧下降，要尽快减少胰岛素剂量，对于1 型或2 型糖尿病患者，胰岛素的需求量要恢复到妊娠前的剂量。一般术后2～3 天开始进食，并减少静脉点滴胰岛素的用量，在合适饮食的前提下，逐渐恢复餐前及睡前皮下注射胰岛素的治疗。所有患者手术前后均未发生酮症酸中毒。多年的临床实践中发现，分娩或手术后24h 内胰岛素减少1/2，分娩或手术后第2 天为原来剂量的1/3，并应根据血糖水平适当调整，这样的调整剂量可以降低产妇发生低血糖。分娩或手术后，患有妊娠期糖尿病的患者，通常不需要进一步的胰岛素治疗，但应在妊娠结束后6 周复查血糖，并根据血糖水平对其糖代谢情况进行重新分类。因为大部分妊娠期糖尿病妇女分娩后血糖恢复正常，但有些妇女在产后5～10 年有发生糖尿病的高度危险性。同时要注意水电解质的平衡及抗生素的应用。
凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面、详细的孕前和产前检查，包括血压、心电图、眼底及肾功能进行糖尿病分级，了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间、方式等十分必要。糖尿病患者属White 分级的A、B、C 级，其血糖控制理想后可妊娠，孕期在产科和内分泌科医师的共同监护下可顺利度过妊娠期。
2.糖尿病患者妊娠前处理 糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕，孕前要严格地控制血糖，尤其是从受孕到分娩这段时间内，需要非常严格地控制糖尿病病情，使母儿预后良好。如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制，就会错过胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期。
3.妊娠合并糖尿病的孕期处理 研究表明，如果能在妊娠早期给予积极的治疗，血糖水平控制在正常水平达3 个月以上，其尿路感染、妊娠高血压综合征、剖宫产率均明显低于未控制组，且死胎、死亡率明显下降。由此可见，对妊娠合并糖尿病给予积极合理的治疗将直接改变妊娠的结局，保证母儿孕期、分娩前后的安全。
(1)1 型糖尿病合并妊娠的孕期处理：1 型糖尿病合并妊娠的孕期处理由于胰岛素的应用，1 型糖尿病患者的治疗和预后发生了质的改变。1 型糖尿病患者可以正常妊娠、顺利度过妊娠期和分娩期，但须要与产科医师和内分泌医师密切配合。
(2)2 型糖尿病合并妊娠的孕期处理：治疗目的是使2 型糖尿病妇女妊娠前后的血糖、脂肪与氨基酸代谢正常，接近生理性的代谢环境，降低母婴并发症发生率，改善糖尿病孕妇的生活质量，故计划妊娠的2 型糖尿病妇女单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素控制代谢。
2 型糖尿病合并妊娠者，在妊娠期间糖尿病的治疗要求很高，必须在有丰富经验的医师指导下进行。对胎儿畸形的预防要早，因为先天性畸形在受精后最初12 周即已发生，最严重的畸形发生在受孕初6～7 周内，即在停经后未确定是否妊娠前即已开始发生，因此，要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性。
①饮食调节：2 型糖尿病孕妇在睡前可加1 餐，孕期体重增加不宜超过9kg，每月不超过1.5kg。
②运动治疗：2 型糖尿病孕妇可进行有规律的体育活动，这样使血浆胰岛素水平降低，改善胰岛素抵抗，妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼。
③胰岛素治疗：2 型糖尿病孕妇，经饮食调节血糖基本正常者不主张常规使用胰岛素，但当单纯控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治疗。胰岛素的剂量和类型的应用因体重和妊娠前后而异。肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加，故胰岛素需要量较非肥胖者多；孕期用量较孕前增加0.5～3 倍。
④病情监测：整个妊娠期都要严格监测血糖、尿糖、尿酮体及胎儿情况的变化。由于妊娠可以加重糖尿病病情，使代谢紊乱更加恶化，增加孕妇及胎、婴儿并发症，尤其使孕妇及围生儿死亡率增高。因此，围生期对孕妇及胎儿监护尤为重要。因一部分患者已出现糖尿病慢性并发症，应注意对孕妇心、肾等主要脏器的监护。对于孕期血糖控制不理想者，要终止妊娠。在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟的情况。
(3)妊娠期糖尿病的孕期处理：
①一般处理：为使治疗及时合理进行，以取得最好疗效，需要取得患者及其家属的密切配合，教育患者从思想上对本病有正确认识，做到既能认真对待，又不惊慌失措，密切与医务人员配合，初步掌握有关本病的基本知识，如长期饮食控制及定期检查之重要性，并做到生活规律，劳逸结合，注意卫生，防止感染及向医务人员详细汇报病情变化等。
②产前检查：一般病情可每1～2 周检查1 次，应由内科及产科医师共同负责。因为孕期糖尿病病情很不稳定，易于发生酮症酸中毒，故孕期初次发现糖尿病时最好住院进行全面检查，以了解病情全貌，并制定观察及治疗措施。同时，在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下应转入高危门诊。在高危门诊工作的医师应熟知妊娠合并内分泌疾病的病理生理及诊治要点，在对患者做必要检查后，应及时与内分泌医师联系，共同制定治疗方案。有些医师因缺乏足够的内分泌知识把患者草草转入内科，也有极少数医师盲目对患者进行治疗，遇到特殊情况也无与他科合作的要求。上述情况都将延误对患者系统、合理的治疗。
③饮食治疗：妊娠期糖尿病是妊娠期发生或发现的糖耐量异常的总称，其治疗措施是由饮食控制、运动疗法和(或)胰岛素等组成的综合治疗措施，饮食治疗是基础。部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制，需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量。
④运动治疗：运动治疗是糖尿病的基础治疗方法。随着胰岛素治疗的日渐普及，人们也认识到经常有规律性的运动能减少胰岛素的需要量。因此，运动治疗与饮食治疗、胰岛素治疗一起被公认为治疗糖尿病的3 大法宝。运动治疗是指在医师指导下长期坚持体育锻炼。经常有规律地运动不仅能降低血糖，还能预防及控制并发症的发生。
⑤胰岛素治疗：当单纯控制饮食和运动效果不理想时，应采用胰岛素治疗。
⑥自我监测血糖(self-monitoring of blood glucose，SMBG)：SMBG 为近10 年来糖尿病患者管理的主要进展之一。所有糖尿病患者均适用SMBG，尤其是用胰岛素的患者，包括糖尿病合并妊娠。整个妊娠期都要严格监测血糖、尿糖、尿酮体及胎儿情况的变化。妊娠最初20 周，每2 周测血糖1 次，平时测尿糖。20 周后宜每月测血糖2～4 次。对于孕期血糖控制不理想者，要终止妊娠。在终止妊娠前，应进行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟的情况。
(4)妊娠期糖耐量减低的处理：按照1999 年WHO 的糖尿病的诊断和分型标准，妊娠合并糖耐量减低应该属于妊娠期糖尿病。它是糖尿病的早期阶段或病情较轻的类型，1999 年公布的治疗原则中同样规定妊娠合并糖耐量减低按照妊娠期糖尿病的原则和方法进行。正常人合并糖耐量减低的治疗包括饮食治疗、运动疗法、口服降糖药物，很少应用胰岛素，治疗期间严密监测糖耐量的变化情况，根据糖耐量好转、持续或加重等不同结果而改变治疗方案。同样，糖耐量减低目前又命名为胰岛素抵抗综合征或代谢综合征或X 综合征，患者常表现为多种疾病，如糖耐量减低、2 型糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、动脉粥样硬化和心脑血管疾病等，应该积极预防其他器官和系统并发症的发生。由于妊娠合并糖耐量减低患者的年龄较轻，妊娠持续9 个月，糖耐量减低与妊娠有关等特点，妊娠合并糖耐量减低患者的处理有特殊性，同时决定处理原则前要考虑到胎儿。
①妊娠合并糖耐量减低的治疗：以饮食疗法和运动疗法为主，禁用口服降糖药物，必要时特别是在围生期可以适当应用胰岛素。饮食疗法和运动疗法基本与妊娠合并2 型糖尿病的原则相同，但不如2 型糖尿病患者严格。
②妊娠合并2 型糖尿病：虽然不容易出现酮症酸中毒和低血糖，但妊娠合并2 型糖尿病的母儿其他并发症和合并症的发病率均增高，所以孕期、围生期对孕产妇、胎儿和新生儿的处理原则同妊娠期糖尿病患者。
③严密监测：糖耐量减低随妊娠进展可以发展为糖尿病，所以对其治疗的过程中一定要严密监测，以便及早发现问题，适时调整治疗计划甚至应用胰岛素。
④胰岛素应用：临床经常发现，妊娠期糖耐量减低孕妇的新生儿表现为巨大儿，而且有明显的糖尿病孕妇新生儿的特有的外观。结合正常孕妇的平均血糖水平较非妊娠期低的特点，所以可以肯定的是这样的孕妇妊娠期内总的血糖平均水平较正常孕妇高，而胎儿接受的血糖总量明显高于正常孕妇。因此，以非妊娠期应用胰岛素的血糖标准和胰岛素应用期间空腹、餐前和睡前血糖水平作为妊娠妇女的相应标准是否合适的问题值得探讨。妊娠期间，各时期血糖的标准理论上应该适当低于非妊娠状态。此结论仅为推测，有待进一步证实。所以，是否对此类患者适当放宽胰岛素的应用指征很值得探讨。
4.分娩期处理
(1)产程中孕妇血糖监测的意义：虽然孕前及孕期良好地控制血糖可以显著降低妊娠合并糖尿病孕妇的母婴发病率和死亡率，但是，如果忽视对血糖异常孕妇在产程中的管理，就可能出现产妇的低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重的低血糖，以及因其引发的其他并发症。Renard 等认为临产和分娩、剖宫产术、用糖皮质激素类药物促胎儿肺成熟及β受体激动剂都会影响糖代谢，需要密切监测血糖，必要时给予持续静脉滴注胰岛素。
分娩期血糖高会增加新生儿低血糖的发生率。新生儿早期短暂的低血糖是从胎儿连续的葡萄糖供应到出生后间断的营养供应的一种常见适应现象。研究显示足月健康新生儿的这一动态过程是自限性的，一般不认为是病理情况。但是持续未控制的新生儿低血糖会造成大脑不可逆的损伤。妊娠合并糖尿病与妊娠期糖尿病母亲的新生儿常出现高血浆胰岛素水平，出现持续性低血糖。虽然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一，但是越来越多的证据显示新生儿持续、严重低血糖对神经系统有远期的影响。
(2)一般处理：为使分娩顺利的进行，首先需要取得患者及其家属的密切配合，教育孕妇从思想上对糖尿病孕妇的生产有正确认识，作到既能认真对待，又不惊慌失措，密切与医务人员配合；而医务人员在产时处理要特别注意孕妇：
①休息、镇静。
②给予适当饮食。
③严密观察血糖、尿糖及尿酮体的变化。
④及时注意调整胰岛素用量。
⑤加强胎儿监护。
⑥分娩期的胰岛素用药原则。
分娩期的胰岛素用药与分娩方式有关。阴道分娩时，产程中孕妇体力消耗大，由于肌肉活动增强，使储存之糖原分解消耗，同时进食量不易稳定，容易引起低血糖。所以产时处理要特别注意休息、镇静、适当的饮食，注意产程的进展，尽量减少体力消耗，缩短产程。根据测定的血糖值调整静脉点滴的速度；选择性剖宫产前1 天晚餐前将精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)改为短效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为静脉滴注给药，并根据手术时血糖水平调节滴速。
(3)阴道分娩：分娩是一种消耗大量能量的运动，从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求，同时对葡萄糖的需求增加了，必须有足够的进食或补充葡萄糖，孕妇才不至于出现低血糖和酮症。
临产时情绪紧张及疼痛，可使血糖水平波动增大，胰岛素用量不易掌握，产程中体力消耗较大，同时进食减少，或同时伴有呕吐失水，若不减少胰岛素用量和(或)给予葡萄糖，就会容易出现低血糖；而产时疼痛及精神紧张又可导致血糖过高。产时孕妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加，易使胎儿发生窘迫，严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生率增高。孕妇血糖变动大，个体差异大，这些均可增加控制血糖水平的难度，如处理不当或不及时，可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。所以严格控制产时血糖水平具有重要意义。
①引产
②自然分娩
(4)剖宫产
①手术前：若采用选择性剖宫产，则在手术前1 天停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)及手术当日长、短效胰岛素。
②手术日：手术日停止皮下注射胰岛素，术前6～8h 不应进食或饮糖水，糖尿病患者胃排空缓慢，高渗糖因渗透压关系可增加容积。术时易因刺激而致呕吐或吸入气道。一般在上午7 时左右测血糖、尿酮体及尿糖。根据血糖值给予5%葡萄糖和胰岛素输注。根据其空腹血糖水平及每天胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注，一般按3～4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例配制含胰岛素的葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2～3U 胰岛素的速度持续静脉滴注，每3～4h 测1次血糖，使其维持在5.0～6.0mmol/L。
③手术中：输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴速。Nattrass 等在6 例胰岛素依赖型糖尿病孕妇的产程中或剖宫产术中采用血糖浓度反馈控制胰岛素滴速控制血糖浓度。分娩前4h 平均血糖浓度是4.6～5.2mmol/L。
④手术后：连续5%葡萄糖溶液静脉注射，每8 小时1000ml 及胰岛素输注，血糖测定每2 小时1 次直到当日晚，以后每2～4h 测定1 次直到饮食恢复。
5.妊娠合并糖尿病的产褥期处理
(1)预防产褥感染
①产褥感染：糖尿病产妇，尤其是1 型糖尿病产妇处于高度易受感染危险中。产褥期多见于产后伤口与尿路感染、子宫内膜炎、肾盂肾炎等。由于阴道分娩，产道污染、损伤及侧切伤口大面积创面暴露，容易遭致细菌感染形成盆腔、子宫内膜或输卵管炎症，所以分娩接生时要注意无菌操作。此外，产后侧切伤口的疼痛，或尿道周围撕裂，引起排尿困难，发生尿潴留，或因缓解膀胱的张力及因手术而置尿管，是产褥期引起泌尿系感染的重要途径。分娩中发生胎盘黏连，手取胎盘，产后刮宫及肥胖产妇剖宫产，都有发生盆腔感染及会阴、腹部伤口感染的可能。所以糖尿病产妇无论阴道分娩还是剖宫产，积极用抗生素预防感染非常重要。
②乳腺炎：糖尿病产妇须注意保持乳汁通畅，注意乳头护理、乳房清洁，一旦发生乳腺炎，易发生乳腺脓肿等较为严重情况，须及时诊断治疗。妊娠期糖尿病的孕妇，由于免疫功能低下，对感染的抵抗力比正常人低，血糖控制不良是病原菌生长的良好环境，容易发生感染，感染亦可加重糖尿病的代谢紊乱。糖尿病孕妇不管哪个系统哪个部位发生感染未及时控制，均容易导致胰岛素抵抗，迅速引起酮症酸中毒，对母亲产生严重的影响。所以妊娠期糖尿病患者应尽量避免发生各种感染。产褥期应在医师监测下，积极控制血糖，减少病原菌易生长的高血糖环境，提醒产妇注意皮肤与外阴卫生，发现感染积极治疗，是减少因糖尿病感染引起的产妇并发症的重要措施。
(2)胰岛素调整：随着胎儿及胎盘的娩出，产妇体内的拮抗胰岛素因子如胎盘生乳素、黄体酮、类固醇及胎盘胰岛素降解酶等的水平急剧下降，要尽快减少胰岛素剂量，对于1 型或2 型糖尿病患者，胰岛素的需求量要恢复到妊娠前的剂量。一般术后2～3 天开始进食，并减少静脉点滴胰岛素的用量，在合适饮食的前提下，逐渐恢复餐前及睡前皮下注射胰岛素的治疗。所有患者手术前后均未发生酮症酸中毒。多年的临床实践中发现，分娩或手术后24h 内胰岛素减少1/2，分娩或手术后第2 天为原来剂量的1/3，并应根据血糖水平适当调整，这样的调整剂量可以降低产妇发生低血糖。分娩或手术后，患有妊娠期糖尿病的患者，通常不需要进一步的胰岛素治疗，但应在妊娠结束后6 周复查血糖，并根据血糖水平对其糖代谢情况进行重新分类。因为大部分妊娠期糖尿病妇女分娩后血糖恢复正常，但有些妇女在产后5～10 年有发生糖尿病的高度危险性。同时要注意水电解质的平衡及抗生素的应用。
预后：妊娠合并糖尿病属高危妊娠，在整个妊娠过程中均可对母婴造成极大的危害，在胰岛素问世以前，糖尿病孕产妇及围生儿死亡率都很高。随着人们对此疾病的不断深入了解以及胰岛素的广泛使用，使得糖尿病孕妇能减轻悲观情绪，缓解精神压力，积极配合医师的治疗，收效明显。尽管如此，因为糖尿病孕妇的临床过程仍较为复杂，虽然妊娠期经过严格控制血糖，产前加强胎儿监测，围生儿死亡率已基本与正常孕妇接近，但围生儿患病率仍较高。
预防：疾病的预防通常是针对病因和诱发因素制定针对性的预防措施，从而在尚未发病时或疾病的早期防止疾病发生和继续进展。然而对于妊娠期糖尿病的患者，由于其发病的特殊性，预防措施应该针对以下2 方面。
1.糖耐量异常发展成为糖尿病 根据家族史、过去不良生产史、年龄、种族、肥胖程度等将孕妇分为妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。对正常人群定期进行糖耐量筛查试验，对高危人群制定详细的筛查和严密监测的方案，以便及早发现糖耐量减低和糖尿病的孕妇。对上述孕妇早期制定包括精神、饮食、运动和胰岛素等治疗措施组成的综合治疗方案。
(1)使糖耐量减低者糖耐量恢复正常，避免发展成为糖尿病；对糖尿病患者实施胰岛素为基础的治疗，使血糖维持正常水平。
(2)最终目的是降低或完全避免孕母和产妇并发症和合并症，降低和避免胎儿和新生儿各种异常。
2.再次妊娠和多年以后发生糖尿病 妊娠期糖尿病患者妊娠结束后，糖耐量通常恢复正常，但再次妊娠再次发病的几率高，多年后发展成糖尿病的几率高，对妊娠期糖尿病患者产后应该多年跟踪。
上述预防措施的执行是相当复杂的，它不可能完全依赖于某个综合医院的产科来完成，它是一个社会问题，需要国家卫生政策的支持，组成专门的机构、人员，在全国建立系统和全面的多级网络系统，它需要多年的努力。
预防：疾病的预防通常是针对病因和诱发因素制定针对性的预防措施，从而在尚未发病时或疾病的早期防止疾病发生和继续进展。然而对于妊娠期糖尿病的患者，由于其发病的特殊性，预防措施应该针对以下2 方面。
1.糖耐量异常发展成为糖尿病 根据家族史、过去不良生产史、年龄、种族、肥胖程度等将孕妇分为妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。对正常人群定期进行糖耐量筛查试验，对高危人群制定详细的筛查和严密监测的方案，以便及早发现糖耐量减低和糖尿病的孕妇。对上述孕妇早期制定包括精神、饮食、运动和胰岛素等治疗措施组成的综合治疗方案。
(1)使糖耐量减低者糖耐量恢复正常，避免发展成为糖尿病；对糖尿病患者实施胰岛素为基础的治疗，使血糖维持正常水平。
(2)最终目的是降低或完全避免孕母和产妇并发症和合并症，降低和避免胎儿和新生儿各种异常。
2.再次妊娠和多年以后发生糖尿病 妊娠期糖尿病患者妊娠结束后，糖耐量通常恢复正常，但再次妊娠再次发病的几率高，多年后发展成糖尿病的几率高，对妊娠期糖尿病患者产后应该多年跟踪。
上述预防措施的执行是相当复杂的，它不可能完全依赖于某个综合医院的产科来完成，它是一个社会问题，需要国家卫生政策的支持，组成专门的机构、人员，在全国建立系统和全面的多级网络系统，它需要多年的努力。