恶性淋巴瘤(MalignantLymphoma)是原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。原发于淋巴组织的肿瘤都是恶性肿瘤，所以在临床实际工作中，淋巴瘤和恶性淋巴瘤这两个名称常相互通用。恶性淋巴瘤根据细胞形态特点和组织结构特点分为霍奇金病(Hodgkin’sDisease)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’sLymphoma)两类。
胃恶性淋巴瘤(GastricMalignantLymphoma)是胃非癌恶性肿瘤中最常见的类型，占胃部恶性肿瘤的3%～5%。它发生于胃淋巴网状组织，属淋巴结外型非霍奇金淋巴瘤的一种。又有原发性和继发性之分。后者是指身体其他部位或全身性淋巴瘤所致，是最常见的类型。本病多见于50～60岁年龄组，近年来有年轻化趋势，性别中以男性多见。
病因
症状
预防
治疗
原发性胃淋巴瘤的病因尚不清楚。有学者认为可能于某些病毒的感染有关；恶性淋巴瘤病人被发现有细胞免疫功能的低下，故推测可能在某些病毒的感染下，出现细胞免疫功能的紊乱和失调而导致发病。另外，胃淋巴瘤起源于黏膜下或黏膜固有层的淋巴组织，该处组织不暴露于胃腔，不直接与食物中的致癌物质接触，因此其发病原因与胃癌不同，因而更可能与全身性因素引起胃局部淋巴组织的异形增生有关。
近年来原发性胃淋巴瘤与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系受到广泛关注。Parsonnet等发现原发性胃淋巴瘤，包括胃黏膜相关性淋巴样组织(mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT)患者其HP感染率为85%，而对照组仅为55%。提示Hp感染与胃淋巴瘤的发生相关。临床微生物学与组织病理学研究表明胃黏膜MALT的获得是由于Hp感染后机体免疫反应的结果。Hp的慢性感染状态刺激了黏膜内淋巴细胞聚集，由此而引发的一系列自身免疫反应激活免疫细胞及其活性因子如IL-2等造成了胃黏膜内淋巴滤泡的增生，为胃淋巴瘤的发生奠定了基础。MALT的发生与Hp感染有关，而根除Hp的治疗能使MALT消退，引起了人们的关注。BayerdorfferE等报道对33例同时有原发性低度恶性MALT淋巴瘤的Hp胃炎病人进行了根治Hp的治疗，结果发现80%以上的病人在根除Hp感染后，肿瘤可完全消失。而进展期肿瘤或向高度恶性移行的肿瘤对治愈Hp感染无反应，进而提示原发性低度恶性MALT淋巴瘤的发展可能与Hp慢性感染有关。但单纯根除Hp治疗对于胃MALT淋巴瘤的远期疗效尚待长期随访研究。关于胃酸低下或缺乏与胃淋巴瘤的关系仍不确定。
1.症状原发性胃淋巴瘤的症状极似胃癌。
(1)腹痛：胃恶性淋巴瘤最常见的症状是腹痛。资料显示，腹痛发生率在90%以上。疼痛性质不定，自轻度不适到剧烈腹痛不等，甚而有因急腹症就诊者。最多的是隐痛和胀痛，进食可加重。最初的印象一般是溃疡病，但制酸剂常不能缓解。腹痛可能是恶性淋巴瘤原发性损伤周围神经或肿大淋巴结压迫所致。
(2)体重减轻：约占60%。为肿瘤组织大量消耗营养物质和胃纳差摄入减少所引起，重者可呈恶病质。
(3)呕吐：与肿瘤引起的不全幽门梗阻有关，以胃窦部和幽门前区病变较易发生。
(4)贫血：较胃癌更常见。有时可伴呕血或黑便。
2.体征上腹部触痛和腹部包块是最常见的体征。有转移者可发生肝脾肿大。少部分患者可无任何体征。
(1)腹痛：胃恶性淋巴瘤最常见的症状是腹痛。资料显示，腹痛发生率在90%以上。疼痛性质不定，自轻度不适到剧烈腹痛不等，甚而有因急腹症就诊者。最多的是隐痛和胀痛，进食可加重。最初的印象一般是溃疡病，但制酸剂常不能缓解。腹痛可能是恶性淋巴瘤原发性损伤周围神经或肿大淋巴结压迫所致。
(2)体重减轻：约占60%。为肿瘤组织大量消耗营养物质和胃纳差摄入减少所引起，重者可呈恶病质。
(3)呕吐：与肿瘤引起的不全幽门梗阻有关，以胃窦部和幽门前区病变较易发生。
(4)贫血：较胃癌更常见。有时可伴呕血或黑便。
2.体征上腹部触痛和腹部包块是最常见的体征。有转移者可发生肝脾肿大。少部分患者可无任何体征。
原发性胃淋巴瘤的手术切除率和术后5年生存率均优于胃癌，并且对放射治疗和化学治疗均有良好的反应，故对原发性胃淋巴瘤应采用以手术切除为主的综合治疗。
由于原发性胃淋巴瘤缺乏特异性临床征象，术前诊断和术中判断的正确率较低，主要通过手术探查时活检明确诊断，并按病变大小及扩展范围确定其临床分期，以进一步选择合理的、适当的治疗方案。
1.手术治疗手术原则基本上与胃癌相似。大多数学者对切除胃淋巴瘤的原发病灶持积极态度。
对于ⅠE和Ⅱ1E期的病变，因病灶较局限以手术治疗为主，尽可能地根治性切除原发病灶及邻近的区域淋巴结，术后辅以化疗或放疗，达到治愈的目的。Ⅱ2E、ⅢE及Ⅳ期的病人则以联合化疗与放疗为主，若患者情况许可，应尽可能切除原发病灶，以提高术后化疗或放疗的效果，并可避免由此引起的出血或穿孔等并发症。
胃淋巴瘤的胃切除范围应根据病变大小、部位、大体形态特征而定。一般对局限于胃壁的息肉或结节状肿块，行胃次全切除术。有时局限的淋巴瘤的边界可能难于辨认，因此需要术中将切除标本的远端和近端边缘作冰冻切片检查，如活检有肿瘤，则需作更广泛的切除。若肿瘤浸润或扩展范围过广，边界不清或胃壁内有多个病灶时，应行全胃切除术。对于术前或术中怀疑恶性淋巴瘤时，即使瘤体较大或周围有粘连，也不应该轻易放弃手术，可在术中做活组织检查，如确系恶性淋巴瘤则应力争切除，因不仅在技术上是可能的，而且常可获得较好的疗效。甚至肿瘤较大须作全胃切除的，术后5年生存率仍可达50%。
胃恶性淋巴瘤可引起较严重的并发症，如梗阻、出血及穿孔等，若不能根治切除，也应争取作姑息性切除；对不能根治病例的姑息性切除成功率约为50%。姑息性切除术不但有助于防止或解除并发症，而且其残留的转移瘤有自然消退的可能。亦有报道在姑息性切除术后辅以放疗，部分病例仍可获长期生存，因此对胃恶性淋巴瘤的姑息切除手术应较胃癌更为积极。对已不能施行姑息切除的病例，术中可将肿瘤定位后，予以术后放疗，也常获得一定的疗效。淋巴结清除范围：淋巴结转移是胃淋巴瘤的主要转移途径，约占50%。因此在根治手术中应注意对应区域淋巴结的清除。
2.放射治疗鉴于淋巴瘤对放射的敏感性，通常将放疗作为手术切除后的辅助治疗或作为对晚期病变不能切除时的治疗。关于手术后放射治疗的价值，人们意见不一，有些作者主张放射治疗只限于不能切除的病变及术后残留或复发的肿瘤。而另一些作者则坚持认为不论肿瘤或淋巴结转移与否都应接受术后放射治疗，理由是外科医生术中不可能正确估计淋巴结有无转移或淋巴结转移的程度。总之，放疗成功的前提是需要精确的病灶定位及分期。一般照射剂量为40～45Gy，肿瘤侵犯的邻近区域照射剂量为30～40Gy。
3.化学治疗原发性胃淋巴瘤有别于胃癌，其化疗之敏感性已众所周知。化学治疗可作为术后辅助治疗的一种手段，以进一步巩固和提高疗效。通常对恶性淋巴瘤采用联合化疗的方法。较常用且有效的联合化疗有MOPP、COPP及CHOP等方案。近年来，临床或临床实验性治疗所启用的联合化疗方案亦相当多，除MOPP等方案外，主要有ABVD、CVB、SCAB、VABCD、M-BACOD等。据报道均获较高的5年生存率。
化疗前，应在全面了解分析疾病的病理类型、临床分期、病变的侵犯范围及全身状况等基础上，制订一个合理的治疗方案，以增加疗效，延长缓解期和无瘤生存期。
(1)MOPP方案：
氮芥6mg/m2及长春新碱1.4mg/m2第1、8天静脉给药。
丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2及泼尼松40mg/m2，第1～14天，每天口服给药。
每28天为1个周期，连用6个周期以上。泼尼松(强的松)仅在第1、3、5周期给予。
(2)COPP方案：
环磷酰胺650mg/m2及长春新碱1.4mg/m2，静脉给药，第1、8天。
丙卡巴肼100mg/m2及泼尼松30mg/m2，口服，连续14天。
每28天为1个周期，共6个周期。
(3)CHOP方案：
环磷酰胺500mg/m2、多柔比星(阿霉素)40mg/m2及长春新碱1.4mg/m2，第1天静脉给药。泼尼松30mg/m2，第1～5天口服。
每21天为1个周期，共6个周期。
由于原发性胃淋巴瘤缺乏特异性临床征象，术前诊断和术中判断的正确率较低，主要通过手术探查时活检明确诊断，并按病变大小及扩展范围确定其临床分期，以进一步选择合理的、适当的治疗方案。
1.手术治疗手术原则基本上与胃癌相似。大多数学者对切除胃淋巴瘤的原发病灶持积极态度。
对于ⅠE和Ⅱ1E期的病变，因病灶较局限以手术治疗为主，尽可能地根治性切除原发病灶及邻近的区域淋巴结，术后辅以化疗或放疗，达到治愈的目的。Ⅱ2E、ⅢE及Ⅳ期的病人则以联合化疗与放疗为主，若患者情况许可，应尽可能切除原发病灶，以提高术后化疗或放疗的效果，并可避免由此引起的出血或穿孔等并发症。
胃淋巴瘤的胃切除范围应根据病变大小、部位、大体形态特征而定。一般对局限于胃壁的息肉或结节状肿块，行胃次全切除术。有时局限的淋巴瘤的边界可能难于辨认，因此需要术中将切除标本的远端和近端边缘作冰冻切片检查，如活检有肿瘤，则需作更广泛的切除。若肿瘤浸润或扩展范围过广，边界不清或胃壁内有多个病灶时，应行全胃切除术。对于术前或术中怀疑恶性淋巴瘤时，即使瘤体较大或周围有粘连，也不应该轻易放弃手术，可在术中做活组织检查，如确系恶性淋巴瘤则应力争切除，因不仅在技术上是可能的，而且常可获得较好的疗效。甚至肿瘤较大须作全胃切除的，术后5年生存率仍可达50%。
胃恶性淋巴瘤可引起较严重的并发症，如梗阻、出血及穿孔等，若不能根治切除，也应争取作姑息性切除；对不能根治病例的姑息性切除成功率约为50%。姑息性切除术不但有助于防止或解除并发症，而且其残留的转移瘤有自然消退的可能。亦有报道在姑息性切除术后辅以放疗，部分病例仍可获长期生存，因此对胃恶性淋巴瘤的姑息切除手术应较胃癌更为积极。对已不能施行姑息切除的病例，术中可将肿瘤定位后，予以术后放疗，也常获得一定的疗效。淋巴结清除范围：淋巴结转移是胃淋巴瘤的主要转移途径，约占50%。因此在根治手术中应注意对应区域淋巴结的清除。
2.放射治疗鉴于淋巴瘤对放射的敏感性，通常将放疗作为手术切除后的辅助治疗或作为对晚期病变不能切除时的治疗。关于手术后放射治疗的价值，人们意见不一，有些作者主张放射治疗只限于不能切除的病变及术后残留或复发的肿瘤。而另一些作者则坚持认为不论肿瘤或淋巴结转移与否都应接受术后放射治疗，理由是外科医生术中不可能正确估计淋巴结有无转移或淋巴结转移的程度。总之，放疗成功的前提是需要精确的病灶定位及分期。一般照射剂量为40～45Gy，肿瘤侵犯的邻近区域照射剂量为30～40Gy。
3.化学治疗原发性胃淋巴瘤有别于胃癌，其化疗之敏感性已众所周知。化学治疗可作为术后辅助治疗的一种手段，以进一步巩固和提高疗效。通常对恶性淋巴瘤采用联合化疗的方法。较常用且有效的联合化疗有MOPP、COPP及CHOP等方案。近年来，临床或临床实验性治疗所启用的联合化疗方案亦相当多，除MOPP等方案外，主要有ABVD、CVB、SCAB、VABCD、M-BACOD等。据报道均获较高的5年生存率。
化疗前，应在全面了解分析疾病的病理类型、临床分期、病变的侵犯范围及全身状况等基础上，制订一个合理的治疗方案，以增加疗效，延长缓解期和无瘤生存期。
(1)MOPP方案：
氮芥6mg/m2及长春新碱1.4mg/m2第1、8天静脉给药。
丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2及泼尼松40mg/m2，第1～14天，每天口服给药。
每28天为1个周期，连用6个周期以上。泼尼松(强的松)仅在第1、3、5周期给予。
(2)COPP方案：
环磷酰胺650mg/m2及长春新碱1.4mg/m2，静脉给药，第1、8天。
丙卡巴肼100mg/m2及泼尼松30mg/m2，口服，连续14天。
每28天为1个周期，共6个周期。
(3)CHOP方案：
环磷酰胺500mg/m2、多柔比星(阿霉素)40mg/m2及长春新碱1.4mg/m2，第1天静脉给药。泼尼松30mg/m2，第1～5天口服。
每21天为1个周期，共6个周期。
预后：胃恶性淋巴瘤的预后与肿瘤的临床分期(即具体包括肿瘤的大小、浸润范围、淋巴结转移程度、有无远处转移)、肿瘤的病理组织类型以及治疗方式等有关。
通常，肿瘤的临床分期与预后的关系较肿瘤的组织类型更为密切。ⅠE期病人的5年生存率在75%以上，ⅡE期为50%左右，ⅢE期约31%，Ⅳ期约27%。胃恶性淋巴瘤体积的大小与预后也有关，肿瘤直径为5～8cm者，有80%可治愈，瘤体越大，治愈率就越低，直径大于12cm者仅37%治愈率。尽管有报道认为胃恶性淋巴瘤有淋巴转移者手术后的5年生存率可达40%～50%，但一般认为以无淋巴转移的疗效显著，其5年生存率较有淋巴转移者约高2倍。
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通常，肿瘤的临床分期与预后的关系较肿瘤的组织类型更为密切。ⅠE期病人的5年生存率在75%以上，ⅡE期为50%左右，ⅢE期约31%，Ⅳ期约27%。胃恶性淋巴瘤体积的大小与预后也有关，肿瘤直径为5～8cm者，有80%可治愈，瘤体越大，治愈率就越低，直径大于12cm者仅37%治愈率。尽管有报道认为胃恶性淋巴瘤有淋巴转移者手术后的5年生存率可达40%～50%，但一般认为以无淋巴转移的疗效显著，其5年生存率较有淋巴转移者约高2倍。
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