贲门黏膜撕裂综合征(cardiacmucosallacerationsyndrome)是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征，系由Mallory与Weiss于1929年首次报道，因而又称为Mallory-Weiss综合征。过去认为本病甚为少见，但由于纤维食管镜的广泛应用，使本病的诊断更为容易，大组病例的报道也日益增多，文献报道本病发生率占上消化道出血病例的3%～15%。
病因
症状
预防
治疗
贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生，酗酒是常见的原因，许多其他疾病，如溃疡病、消化道恶性肿瘤引起的肠梗阻、尿毒症、萎缩性胃炎，妊娠剧烈呕吐、分娩、剧烈运动、偏头痛、用力排便等的亦与Mallory-Weiss综合征有关，特别是合并裂孔疝甚为常见。Sato等(1989)报告的病例合并裂孔疝高达91%，并认为裂孔疝是发生Mallory-Weiss综合征的易感因素之一，亦有人发现这类病人常有出、凝血功能紊乱。
1.呕吐或恶心据大量文献报道，几乎所有的Mallory-Weiss综合征病人发病时都有呕吐或恶心，有的病人呕吐并不剧烈，但同样可以发生Mallory-Weiss综合征，可见呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系或者平行关系。但约9%的病人则是恶心、呕吐以外的病因所致。比如因其他疾病进行手术治疗的病人在麻醉过程中出现呃逆时，亦能发生Mallory-Weiss综合征。
2.呕血或黑便呕血或黑便是Mallory-Weiss综合征病人的第2个重要临床症状，病人自呕吐至发生呕血的间隔时间长短不一。有的病人在呕吐后随即便有呕血，而有的病人却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或者黑便。诊断Mallory-Weiss综合征的1条重要线索是病人往往有呕吐1次或者几次正常胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。然而有些病人一发病便表现为大量呕血，而且为无痛性呕血，呈大量鲜红色血液，若得不到及时治疗，病人多因失血性休克而死亡。
3.上腹部疼痛Mallory-Weiss综合征病人有时伴有上腹部疼痛，但大多数病例则无腹痛症状。上腹部疼痛可在呕血后很快出现，亦可在呕血之前出现。有的病人在恶心、呕吐前自觉上腹部有撕裂样疼痛，呈持续性,有的病人自觉腹痛的位置较深。据Freeark等(1964)报道，这种病人在剖腹探查时发现贲门部黏膜下有广泛出血。个别食管贲门黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的临床症状，因其腹痛剧烈，上消化道的出血症状容易被忽略，是造成误诊的原因之一。
4.休克病人大量呕血可导致失血性休克，威胁其生命安全。大部分Mallory-Weiss综合征病人的出血为轻～中度，只有少部分病人为大出血。缓慢而持续性的呕血或间断的呕血同样可使病人发生失血性休克。绝大部分Mallory-Weiss综合征病人的上消化道出血症状可以自行停止，不需要外科手术治疗。10%以下的上消化道活动性动脉出血或大量静脉出血则是长期门静脉高压与食管静脉曲张破裂所致，在诊断Mallory-Weiss综合征时要注意这种情况，仔细进行鉴别诊断。
2.呕血或黑便呕血或黑便是Mallory-Weiss综合征病人的第2个重要临床症状，病人自呕吐至发生呕血的间隔时间长短不一。有的病人在呕吐后随即便有呕血，而有的病人却在发生剧烈呕吐症状的几天后才出现呕血或者黑便。诊断Mallory-Weiss综合征的1条重要线索是病人往往有呕吐1次或者几次正常胃内容物之后才有呕血或大量黑便的病史。然而有些病人一发病便表现为大量呕血，而且为无痛性呕血，呈大量鲜红色血液，若得不到及时治疗，病人多因失血性休克而死亡。
3.上腹部疼痛Mallory-Weiss综合征病人有时伴有上腹部疼痛，但大多数病例则无腹痛症状。上腹部疼痛可在呕血后很快出现，亦可在呕血之前出现。有的病人在恶心、呕吐前自觉上腹部有撕裂样疼痛，呈持续性,有的病人自觉腹痛的位置较深。据Freeark等(1964)报道，这种病人在剖腹探查时发现贲门部黏膜下有广泛出血。个别食管贲门黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的临床症状，因其腹痛剧烈，上消化道的出血症状容易被忽略，是造成误诊的原因之一。
4.休克病人大量呕血可导致失血性休克，威胁其生命安全。大部分Mallory-Weiss综合征病人的出血为轻～中度，只有少部分病人为大出血。缓慢而持续性的呕血或间断的呕血同样可使病人发生失血性休克。绝大部分Mallory-Weiss综合征病人的上消化道出血症状可以自行停止，不需要外科手术治疗。10%以下的上消化道活动性动脉出血或大量静脉出血则是长期门静脉高压与食管静脉曲张破裂所致，在诊断Mallory-Weiss综合征时要注意这种情况，仔细进行鉴别诊断。
一般情况下Mallory-Weiss综合征首先选择内科治疗，积极纠正凝血因子的缺乏或凝血障碍。
1.非手术治疗Mallory-Weiss综合征的内科治疗手段主要有用含有去甲肾上腺素(norepinephrine)的冰盐水灌洗胃、输血、静脉滴注止血剂与组胺H2-受体阻滞药(如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine)、静脉输液及胃肠减压等措施。
(1)去甲肾上腺素(norepinephrine)的冰盐水灌洗胃：去甲肾上腺素对平滑肌，特别是对血管平滑肌有较强的收缩作用。通常在250ml冰盐水内加去甲肾上腺素8mg经胃管注入到胃内，保留20～30min吸出，重复灌洗，有较好的止血作用。个别病例用神经垂体血管升压素(vasopressin)治疗有效，上消化道的出血能得到控制。
(2)输血：补充血容量是治疗Mallory-Weiss综合症的重要措施，可以预防失血性休克。据Freeark等的经验，输血量自2000ml～9500ml不等，平均输血量为5770ml。需要外科治疗的病例，术前要做好大量输血的准备。
(3)腹腔动脉栓塞术：有作者报道用选择性的腹腔动脉栓塞术(栓塞胃左动脉及其分支)治疗Mallory-Weiss综合征，认为止血效果满意。但食管贲门黏膜撕裂严重、病变多发的病例，这种疗法难以奏效。
(4)内镜下止血：有作者报道在内镜下用去甲肾上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病变的局部，或通过内镜对撕裂处的活动出血点进行电凝止血，部分病例可以达到治愈的目的。
(5)三腔管进行压迫止血：近年来，多数作者不主张对Mallory-Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血，因为三腔管内的压力不足以压迫、制止上消化道动脉出血。手术探查或尸检证实三腔管内的套囊不但未能起到压迫止血的目的，反而使食管贲门黏膜的撕裂伤加重，出血量增加。
2.手术治疗
(1)手术指征：
①上消化道出血经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者,②上消化道大出血经内科保守治疗后出血停止但又复发，而且出血量大，继续内科治疗估计难以控制者,③病人大量呕血、病情危重者。
Mallory-Weiss综合征在临床上往往诊断为“不明原因的上消化道大出血”而进行手术探查的。实际上Mallory-Weiss综合征只不过是引起上消化道出血的原因之一。
(2)术前准备：评估出血量,行胃镜检查，明确出血的具体部位,排除食管静脉曲张破裂引起的出血。手术探查全麻下进行。
(3)手术步骤：
①病人取仰卧位，行上腹部正中切口或旁正中切口，逐层剖腹。开腹后，首先对胃与十二指肠进行触诊，排除其他原因引起的上消化道出血。绝大多数Mallory-Weiss综合征病人的胃与十二指肠在望诊及触诊时属于正常，很难发现出血的部位和病变。
②待望诊和触诊结束后，暂不游离胃与食管下段，在胃大弯与胃小弯之间的中l/3胃前壁做一斜形切口切开胃，显露胃腔，用吸引器吸除胃内的血液及血凝块，再用一块小纱布暂时堵住胃幽门，仔细观察上消化道的出血来源。
③若看到出血来自幽门以上而看不到出血性病变，须将胃前壁切口两端各延长4cm，使切口上、下两端距幽门与食管-胃结合部各约4cm。将胃壁切口向左、右两侧及向外翻开，便可清楚的显示整个胃腔黏膜并进行检查，但仍然看不到食管-胃结合部的黏膜。在这种情况下术者可用一把中弯血管钳夹住胃腔内胃管的前端，并请麻醉师在病人的外鼻孔处固定住胃管，术者用适当的拉力向下、向前牵引，用血管钳夹住的胃管的前端，便能将贲门黏膜连同食管下段的灰白色黏膜带到手术野，并能显露食管-胃结合部黏膜皱襞的深处或凹陷处，进而可以发现食管贲门黏膜的撕裂与出血。若再用Deaver拉叉，缝合到裂口下端后打结。这种双重交叉连续缝合法修补食管贲门黏膜撕裂的止血效果更为可靠。但要注意在缝合黏膜裂口时多带一些裂口深部的肌层组织，以预防缝合后在黏膜下形成血肿或肌层撕裂处继续出血。缝合结束后要反复仔细检查缝合处有无出血，凡出血点都要止血。
④将凡能肉眼可见的食管贲门黏膜撕裂处黏膜及黏膜下活动性小动脉(静脉)出血点逐一结扎(缝扎)止血或电凝止血，之后将每一条黏膜撕裂口连同黏膜下层及肌层在胃腔内进行连续缝合。缝线最好选用5-0可吸收缝线，先从黏膜裂口的下端向上缝合，缝合到黏膜裂口的上端后打结,还可从黏膜裂口上端返转缝针再向下同法缝合1次，使两次缝线相互交后，一般都用鼻胃管进行胃肠减压。
⑤遇到食管贲门穿透性全层撕裂病例时，先用可吸收缝线从胃腔内连续全层内翻缝合法关闭裂口，再用小圆针细丝线间断缝合裂口的浆膜层或浆肌层(外膜)，其后再用带蒂膈肌瓣或心包片缝合覆盖裂口处，使裂口的修补更为安全可靠，预防术后撕裂口瘘。
⑥用间断或连续内翻缝合法缝合关闭胃前壁切口。术前有食管裂孔疝或胃食管反流症状的病人，应同时施行抗反流手术，如胃底折叠术(fundoplcation)。有些作者提倡在缝合关闭胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安装1根胃造瘘管用以术后胃肠减压。其优点是手术结束后便可拔除鼻胃管，避免胃管继续压迫食管贲门黏膜撕裂处而引起继发性出血。另一些作者则主张术后仍用鼻胃管进行胃肠减压。这两种意见均有可取之处。现在临床上对Mallory-Weiss综合征施行外科手术治疗钩或S形拉钩伸入胃腔略加牵拉，更有助于手术野的显露。
⑦逐层缝合腹部切口，关腹。
3.术后处理Madlory-Weiss综合征病人的术后处理包括：
(1)术后1周内禁食，持续胃肠减压，严密观察胃肠引流液的性质与量，警惕术后上消化道出血复发。
(2)采用胃肠道外高营养疗法维持病人的营养，注意纠正水与电解质失衡及酸碱平衡紊乱,用高效广谱抗生素预防腹腔及切口感染。
(3)根据病情于术后第5天或第7天拔除胃管(胃造瘘管应在术后第10天拔除)。
(4)停止胃肠减压，逐渐恢复经口进食。
(5)及时处理术后并发症。
1.非手术治疗Mallory-Weiss综合征的内科治疗手段主要有用含有去甲肾上腺素(norepinephrine)的冰盐水灌洗胃、输血、静脉滴注止血剂与组胺H2-受体阻滞药(如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine)、静脉输液及胃肠减压等措施。
(1)去甲肾上腺素(norepinephrine)的冰盐水灌洗胃：去甲肾上腺素对平滑肌，特别是对血管平滑肌有较强的收缩作用。通常在250ml冰盐水内加去甲肾上腺素8mg经胃管注入到胃内，保留20～30min吸出，重复灌洗，有较好的止血作用。个别病例用神经垂体血管升压素(vasopressin)治疗有效，上消化道的出血能得到控制。
(2)输血：补充血容量是治疗Mallory-Weiss综合症的重要措施，可以预防失血性休克。据Freeark等的经验，输血量自2000ml～9500ml不等，平均输血量为5770ml。需要外科治疗的病例，术前要做好大量输血的准备。
(3)腹腔动脉栓塞术：有作者报道用选择性的腹腔动脉栓塞术(栓塞胃左动脉及其分支)治疗Mallory-Weiss综合征，认为止血效果满意。但食管贲门黏膜撕裂严重、病变多发的病例，这种疗法难以奏效。
(4)内镜下止血：有作者报道在内镜下用去甲肾上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病变的局部，或通过内镜对撕裂处的活动出血点进行电凝止血，部分病例可以达到治愈的目的。
(5)三腔管进行压迫止血：近年来，多数作者不主张对Mallory-Weiss综合征病人用三腔管进行压迫止血，因为三腔管内的压力不足以压迫、制止上消化道动脉出血。手术探查或尸检证实三腔管内的套囊不但未能起到压迫止血的目的，反而使食管贲门黏膜的撕裂伤加重，出血量增加。
2.手术治疗
(1)手术指征：
①上消化道出血经正规内科治疗而不能停止者或者转化为大出血者,②上消化道大出血经内科保守治疗后出血停止但又复发，而且出血量大，继续内科治疗估计难以控制者,③病人大量呕血、病情危重者。
Mallory-Weiss综合征在临床上往往诊断为“不明原因的上消化道大出血”而进行手术探查的。实际上Mallory-Weiss综合征只不过是引起上消化道出血的原因之一。
(2)术前准备：评估出血量,行胃镜检查，明确出血的具体部位,排除食管静脉曲张破裂引起的出血。手术探查全麻下进行。
(3)手术步骤：
①病人取仰卧位，行上腹部正中切口或旁正中切口，逐层剖腹。开腹后，首先对胃与十二指肠进行触诊，排除其他原因引起的上消化道出血。绝大多数Mallory-Weiss综合征病人的胃与十二指肠在望诊及触诊时属于正常，很难发现出血的部位和病变。
②待望诊和触诊结束后，暂不游离胃与食管下段，在胃大弯与胃小弯之间的中l/3胃前壁做一斜形切口切开胃，显露胃腔，用吸引器吸除胃内的血液及血凝块，再用一块小纱布暂时堵住胃幽门，仔细观察上消化道的出血来源。
③若看到出血来自幽门以上而看不到出血性病变，须将胃前壁切口两端各延长4cm，使切口上、下两端距幽门与食管-胃结合部各约4cm。将胃壁切口向左、右两侧及向外翻开，便可清楚的显示整个胃腔黏膜并进行检查，但仍然看不到食管-胃结合部的黏膜。在这种情况下术者可用一把中弯血管钳夹住胃腔内胃管的前端，并请麻醉师在病人的外鼻孔处固定住胃管，术者用适当的拉力向下、向前牵引，用血管钳夹住的胃管的前端，便能将贲门黏膜连同食管下段的灰白色黏膜带到手术野，并能显露食管-胃结合部黏膜皱襞的深处或凹陷处，进而可以发现食管贲门黏膜的撕裂与出血。若再用Deaver拉叉，缝合到裂口下端后打结。这种双重交叉连续缝合法修补食管贲门黏膜撕裂的止血效果更为可靠。但要注意在缝合黏膜裂口时多带一些裂口深部的肌层组织，以预防缝合后在黏膜下形成血肿或肌层撕裂处继续出血。缝合结束后要反复仔细检查缝合处有无出血，凡出血点都要止血。
④将凡能肉眼可见的食管贲门黏膜撕裂处黏膜及黏膜下活动性小动脉(静脉)出血点逐一结扎(缝扎)止血或电凝止血，之后将每一条黏膜撕裂口连同黏膜下层及肌层在胃腔内进行连续缝合。缝线最好选用5-0可吸收缝线，先从黏膜裂口的下端向上缝合，缝合到黏膜裂口的上端后打结,还可从黏膜裂口上端返转缝针再向下同法缝合1次，使两次缝线相互交后，一般都用鼻胃管进行胃肠减压。
⑤遇到食管贲门穿透性全层撕裂病例时，先用可吸收缝线从胃腔内连续全层内翻缝合法关闭裂口，再用小圆针细丝线间断缝合裂口的浆膜层或浆肌层(外膜)，其后再用带蒂膈肌瓣或心包片缝合覆盖裂口处，使裂口的修补更为安全可靠，预防术后撕裂口瘘。
⑥用间断或连续内翻缝合法缝合关闭胃前壁切口。术前有食管裂孔疝或胃食管反流症状的病人，应同时施行抗反流手术，如胃底折叠术(fundoplcation)。有些作者提倡在缝合关闭胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安装1根胃造瘘管用以术后胃肠减压。其优点是手术结束后便可拔除鼻胃管，避免胃管继续压迫食管贲门黏膜撕裂处而引起继发性出血。另一些作者则主张术后仍用鼻胃管进行胃肠减压。这两种意见均有可取之处。现在临床上对Mallory-Weiss综合征施行外科手术治疗钩或S形拉钩伸入胃腔略加牵拉，更有助于手术野的显露。
⑦逐层缝合腹部切口，关腹。
3.术后处理Madlory-Weiss综合征病人的术后处理包括：
(1)术后1周内禁食，持续胃肠减压，严密观察胃肠引流液的性质与量，警惕术后上消化道出血复发。
(2)采用胃肠道外高营养疗法维持病人的营养，注意纠正水与电解质失衡及酸碱平衡紊乱,用高效广谱抗生素预防腹腔及切口感染。
(3)根据病情于术后第5天或第7天拔除胃管(胃造瘘管应在术后第10天拔除)。
(4)停止胃肠减压，逐渐恢复经口进食。
(5)及时处理术后并发症。
预后：最近报道8.5%～30%的贲门黏膜撕裂综合征病人需行手术治疗，手术死亡率为0～10%，非手术治疗的死亡率为0～14%。复发出血者少见，预后多较好，特别是未饮酒者。复发出血的高危因素是伴有门脉高压者。
预防：避免过量饮酒。尽早设法缓解呕吐和咳嗽。
预防：避免过量饮酒。尽早设法缓解呕吐和咳嗽。