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女性尿道癌

尿道肿瘤过去较少见,随着人均寿命延长,身体其他部位恶性肿瘤后的长期生存及性疾病的传播,尿道肿瘤日益增多。尿道肿瘤可分为良性肿瘤与恶性肿瘤、上皮性肿瘤与非上皮性肿瘤、原发性与继发性肿瘤。女性尿道肿瘤中,良性肿瘤有肉阜、息肉、平滑肌瘤、乳头状瘤、尖锐湿疣;恶性肿瘤有鳞状上皮细胞癌、移行上皮细胞癌、腺癌、黑色素瘤、肉瘤、未分化肿瘤、转移癌。
原发女性尿道癌(carcinoma of female urethra),其发病率比男性高4~5倍,占妇科恶性肿瘤的0.017%。

病因 症状 预防 治疗

尿道癌的病因不详,推测原因有以下几种:①长期慢性炎症刺激如慢性尿道炎;②与产伤,性生活损伤因素有关;③尿道化学药物灌注继发或伴发尿道癌;④与人类乳头病毒(human papilloma virus,HPV)有关,有研究表明59%的尿道肿瘤HPV 阳性;⑤与尿道增生性病变恶变有关,如尿道肉阜、乳头状瘤。有报道在一组女性膀胱癌行全膀胱切除术后,6%~13%发生尿道癌,多侵犯近端尿道。病因如下:A.尿道上皮细胞多中心同源起源性:整个泌尿系统均覆盖着移行上皮,具同源性,尿道肿瘤多器官发病率为46.2%,发病的次序是顺尿流方向;B.泌尿系肿瘤的淋巴转移,直肠癌、阴道癌等转移到尿道;C.手术中的挤压,经尿道操作或排尿种植。随着经尿道腔镜治疗膀胱癌的增多,应考虑脱落的肿瘤组织细胞种植到尿道的可能性。

早期常无症状,易被忽略。一旦出现症状,则出现尿频、尿急及排尿困难,甚至发生尿潴留。常有尿道流血或内裤血渍,肉眼血尿少见。有时阴道分泌物增多、尿失禁及性交困难。晚期尿道口出现菜花状肿物,并发感染时有恶臭。
治疗方案的选择是建立在症状出现时肿瘤分期的基础上的。大多数女性尿道癌在发现时已发生周围组织浸润或远处组织转移,肿瘤可能侵犯近1/3 或全段尿道,因此早期和综合治疗是提高疗效的关键所在。治疗上仍以手术切除为首选,辅以化疗、放疗、生物因子、中医中药治疗。
1.手术治疗 远段尿道癌,如较早期可行局部广泛切除,包括尿道周围组织和部分外阴、前庭、阴唇、阴蒂等组织。年轻患者切除尿道2/3 尚不至于尿失禁。若癌肿累及较广泛或位于近段尿道,则必须行全尿道全膀胱切除,并须做尿流改道。此外,应根据病变部位和区域淋巴结的情况决定是否清扫相应淋巴组织。当膀胱癌有并发尿道癌的高危因素时,应预防性全尿道切除。腹股沟淋巴结肿大者,常规行活检,如有转移,则施行淋巴结清扫术,预防性清扫的效果仍有争论,未确定有淋巴结转移者,应每3 个月随访1 次。
2.放疗 单独应用放疗,可控制末端尿道小的肿瘤。放疗方法可包括近距离组织间插置放疗及体外放疗。插置放疗可用铱-192 植入近距离治疗小的肿瘤。空隙和腔内放疗只使用50~60Gy 的剂量就足够控制末端小的肿瘤,单用的局部控制率可达75%。
近端肿瘤,膀胱颈侵犯或侵犯整个尿道需要联合使用体外和腔内插置放疗技术,骨盆放疗联合运用全骨盆及分层放疗技术,剂量为50Gy,如果有淋巴结转移,骨盆的侧壁放疗剂量可增加到60Gy。体外照射的总剂量为4~6 周内4000~5000Gy。原发部位还要追加1~2 次腔内插置治疗,总剂量可达到70~80Gy。经会阴部与尿道周围行组织间插置放疗时,插管前可于尿道内插入尿管并于阴道内插入柱状标示物,以便引导插入方向,必要时全麻下行膀胱切开术,引导插针。插针后,在模拟定位机下定位拍片,然后制定放疗计划,最后送入后装治疗机室,进行放射治疗。组织间插置放疗剂量一般给予6000~7000Gy。放疗后可出现放射性尿道膀胱炎,多发生于放疗后1 天至2 周,持续4~6 周,临床表现为排尿困难及尿路刺激症状。严格选择病例及精细的插管技术和放疗治疗区放疗后的良好护理,可以减少并发症的发生率和发生程度。尿道癌的总的控制率小于20%。并发症有肠梗阻、瘘管形成、尿道狭窄和连续性丧失。
术前放疗可采用体外照射的方法,剂量达5000Gy(25 次/5 周),放疗后4~6周手术。
3.化疗 化疗的疗效不肯定,仅能作为姑息性的治疗方案或配合手术和放疗。药物有甲氨蝶呤(氨甲蝶呤、长春新碱、顺铂、多柔比星(阿霉素)等,总有效率小于50%,完全缓解率仅11%。
4.方案选择
(1)近段尿道癌:
①低期(0AB 期):放疗(镭针、铱植入或体外放射)。
②CD 期:C 期(未侵犯膀胱):保留膀胱手术。CD 期(累及膀胱):术前4~6周放疗+盆腔清扫。D 期(淋巴结转移):腹股沟淋巴结清除术。
③0ABC 期:需密切观察,腹股沟淋巴结转移时才做淋巴结清扫。
(2)远段尿道癌:部分切除或放疗复发,行根治手术。
(3)全尿道癌:0AB 期:术前放疗+盆腔清扫。
预后:本病少见,据临床症状应及早活检以明确诊断。文献报道,手术加放疗的生存率比单纯放疗高。综合应用放疗和化疗,争取保留尿道,可减轻对患者生理和心理影响。预后主要与病理分期、病理类型、治疗方法有关,而年龄、病程对预后影响不大。因此,早期诊断、早期治疗仍是提高生存率的有效手段。治疗后2 年内容易发生远处转移,故应注意随访观察。
预防:无相关临床学资料。