内分泌性眼外肌肌病(endocrinic external myopathy),又称甲状腺相关性免疫眼眶病(thyroid-related immune orbitopathy) 、甲状腺毒性眼病(thyrotoxic ophthalmic disease) 、突眼性眼外肌麻痹(exophthalmic ophthalmoplegia)等，为由于甲状腺功能异常所致上睑退缩、眼睑迟落、眼球突出、复视和眼球运动障碍，同时伴有全身浸润性皮肤病变和甲状腺肿的一种综合征。1835 年Graves 首先以内科观点认识了本病的眼症状，称之为Graves 病。
1840 年Basedow 以眼科观点详加讨论，故又称Basedow 病。本病患者多有明显的甲状腺功能亢进和甲状腺肿大以及眼征，有人把它命名为甲状腺眼病或甲状腺毒性眼病、内分泌突眼、内分泌性眼病、浸润性眼病、突眼性甲状腺肿、甲状腺相关眼眶病，此外，还有促甲状腺性眼病或促甲状腺性突眼等。大约10%的患者甲状腺功能正常或轻度异常，没有甲状腺功能亢进病史和表现者则称为眼型Graves 病。一般多采用Graves 病作为总名称，而在眼科学上常用“Graves 眼病”一词。1991 年Weetman 提出以甲状腺相关眼病取代Graves 眼病及眼型Graves病，表明了甲状腺内分泌轴与眼部病变的关系。1992～1993 年美国《眼科基础与临床教程》一书中将该病称为甲状腺相关性免疫眼眶病。传统上，临床医生描述本病使用了不同的术语。本病是眼科和内科常见疾病，在成年人眼眶病中，其发病率居首位，约占20%。此病不仅影响患者容貌，而且可因突眼、复视、角膜暴露、视神经受压、视力损害甚至失明而严重影响患者的工作和生活，给患者带来极大痛苦。有关本病的病因、发病机制、诊断和治疗研究虽有较大进展，但仍存在不少问题和困难，已引起许多学者的极大关注和深入研究。
病因
症状
预防
治疗
关于本病的病因目前尚不十分清楚，过去认为甲状腺功能亢进的病人下丘脑功能紊乱，使腺垂体促甲状腺素(TSH)分泌过多，刺激甲状腺素分泌增加，交感神经兴奋，而使上睑及眶内平滑肌痉挛性收缩。由于下丘脑垂体功能紊乱，甲状腺素不能同正常一样对促甲状腺激素的分泌起反馈性抑制，因而TSH 和甲状腺激素的增加引起甲亢的症状和体征。但以后又发现切除垂体后仍可发生甲亢，因而Megirr 认为单纯垂体过度兴奋或促甲状腺激素产生过多均不是引起甲亢的原因。
1.Graves 眼病的分类 由Rundle 和Wilson 提出，并由Hall 加以修改后分为如下2 类：
(1)Graves 病眼型：为甲状腺功能亢进伴有眼部病变者。
(2)眼型Graves 病：为无甲状腺功能亢进，只有眼部病变者。
目前，对于Graves 病眼型与眼型Graves 病的关系，究竟两者属于1 种疾病或是2 种独立的疾病，意见尚不一致。有人认为先有眼征，而后有甲状腺功能亢进，二者可相差数年之久，以此来解释眼型Grayes 病。但目前多倾向于Graves眼病与眼型Graves 病两者既有联系又有区别的观点。
(3)国内孙丰源等提出将本病分为3 种类型。
①Ⅰ型：甲状腺功能亢进伴有眼部病变者。
②Ⅱ型：甲状腺功能正常而有眼部病变者。
③Ⅲ型：甲状腺功能低下伴有眼部病变者。
2.Graves 病的分级
Werner 在美国甲状腺协会提出将Graves 病眼症状分为7 级，1977 年再次修改。van Dyke 将每一级的第1 个英文字母缩写成NOSPECS，第1、2 级(0 级和1级)眼部改变轻微(NO)，非浸润性改变；第3～7 级specs 眼部浸润性改变，病变比较重，故每级又分为轻度(1)、中度(2)、重度(3)和无症状(0)4 度，称NO-specs(等级的第1 个字母)分级法。
0 级：无症状或体征(N，no signs or symptoms)。
Ⅰ级：只有体征(O，only signs)上睑退缩，凝视，有或无上睑滞后及眼球突出。
Ⅱ级：波及软组织(S，soft-tissue involvement)，表现为眼眶组织及结膜水肿、眶脂肪前突，在下睑深部可摸到下直肌，泪腺也可摸到。
Ⅲ级：眼球突出(P， proptosis)，Ⅱ级到Ⅵ级也都有眼球突出，21.0～22.0mm 为轻度；24.0～27.0mm 为中度；大于28.0mm 为明显。20.0mm 为正常值上界，此数字高于国内标准。
Ⅳ级：波及眼外肌(E，extraocular muscle involvement)，只在向周边注视时才有复视者为轻度；能见运动受限者为中度；眼球固定不动为明显。
Ⅴ级：波及角膜(C ，corneal involvement)，点状混浊为轻度；溃疡为中度；坏死或穿孔为明显。
Ⅵ级：视力丧失(S，sight loss)即波及视神经，轻度者为视乳头水肿或苍白，视野缺损，视力为1.0～0.3；中度者视力为0.1～0.3；明显者为视力低于0.1 或盲。
3.临床分级
国内陈莉等提出了临床分级标准。
Ⅰ级：稳定型。眼病半年以上无变化。无水肿，无充血，突眼小于4 mm，可有眼球运动障碍；无视神经受压征。
Ⅱ级：轻度活动型。眼病半年内持续加重。眼睑退缩，上睑迟落，轻度眼睑水肿，无结膜充血水肿，突眼小于4mm，无眼球运动障碍，无视神经压迫征。
Ⅲ级：中度活动型。眼病半年内持续加重，具有Ⅱ级眼征，中度眼睑水肿，轻度结膜充血水肿，突眼可大于4mm，眼球运动障碍，复视，视力下降，角膜上皮剥脱，可有视神经压迫征。
Ⅳ级：重度活动型。眼病半年内持续加重。重度眼睑水肿，高度结膜充血水肿，突出于睑裂外，暴露性角膜炎，角膜溃疡，突眼大于4mm，眼球固定，视神经压迫征明显，视力高度下降或失明。
4.上睑退缩 又称Dalrymple 征，是Graves 病最早期、最常见、最基本的体征。在眼型Graves 病则是始终出现的体征，患者呈凝视状态。发生率占90%以上。正常人上睑缘位于角膜上缘下2.0mm，而本病上睑退缩表现为角膜上方的巩膜外露或角膜周围的巩膜均暴露。眼睑水肿，眶睑沟消失，上睑翻转困难。
5.视神经受累 占眼型Graves 病的2%～5%。表现为视盘水肿、视盘炎或球后视神经炎。症状为视力下降，色觉障碍。
6.牵拉试验 表现为当受累肌已发生纤维化时，牵拉试验阳性，如下直肌受累，患者不能被动上转。
7.Graves 眼病多见于中老年，双眼发病，女多于男。眼型Graves 病以青壮年多见，性别无差异。病程较长或发病隐匿。廖志强等对29 例Graves 眼病和71 例眼型Graves 病的眼部体征进行比较。
(1)Graves 病眼型：为甲状腺功能亢进伴有眼部病变者。
(2)眼型Graves 病：为无甲状腺功能亢进，只有眼部病变者。
目前，对于Graves 病眼型与眼型Graves 病的关系，究竟两者属于1 种疾病或是2 种独立的疾病，意见尚不一致。有人认为先有眼征，而后有甲状腺功能亢进，二者可相差数年之久，以此来解释眼型Grayes 病。但目前多倾向于Graves眼病与眼型Graves 病两者既有联系又有区别的观点。
(3)国内孙丰源等提出将本病分为3 种类型。
①Ⅰ型：甲状腺功能亢进伴有眼部病变者。
②Ⅱ型：甲状腺功能正常而有眼部病变者。
③Ⅲ型：甲状腺功能低下伴有眼部病变者。
2.Graves 病的分级
Werner 在美国甲状腺协会提出将Graves 病眼症状分为7 级，1977 年再次修改。van Dyke 将每一级的第1 个英文字母缩写成NOSPECS，第1、2 级(0 级和1级)眼部改变轻微(NO)，非浸润性改变；第3～7 级specs 眼部浸润性改变，病变比较重，故每级又分为轻度(1)、中度(2)、重度(3)和无症状(0)4 度，称NO-specs(等级的第1 个字母)分级法。
0 级：无症状或体征(N，no signs or symptoms)。
Ⅰ级：只有体征(O，only signs)上睑退缩，凝视，有或无上睑滞后及眼球突出。
Ⅱ级：波及软组织(S，soft-tissue involvement)，表现为眼眶组织及结膜水肿、眶脂肪前突，在下睑深部可摸到下直肌，泪腺也可摸到。
Ⅲ级：眼球突出(P， proptosis)，Ⅱ级到Ⅵ级也都有眼球突出，21.0～22.0mm 为轻度；24.0～27.0mm 为中度；大于28.0mm 为明显。20.0mm 为正常值上界，此数字高于国内标准。
Ⅳ级：波及眼外肌(E，extraocular muscle involvement)，只在向周边注视时才有复视者为轻度；能见运动受限者为中度；眼球固定不动为明显。
Ⅴ级：波及角膜(C ，corneal involvement)，点状混浊为轻度；溃疡为中度；坏死或穿孔为明显。
Ⅵ级：视力丧失(S，sight loss)即波及视神经，轻度者为视乳头水肿或苍白，视野缺损，视力为1.0～0.3；中度者视力为0.1～0.3；明显者为视力低于0.1 或盲。
3.临床分级
国内陈莉等提出了临床分级标准。
Ⅰ级：稳定型。眼病半年以上无变化。无水肿，无充血，突眼小于4 mm，可有眼球运动障碍；无视神经受压征。
Ⅱ级：轻度活动型。眼病半年内持续加重。眼睑退缩，上睑迟落，轻度眼睑水肿，无结膜充血水肿，突眼小于4mm，无眼球运动障碍，无视神经压迫征。
Ⅲ级：中度活动型。眼病半年内持续加重，具有Ⅱ级眼征，中度眼睑水肿，轻度结膜充血水肿，突眼可大于4mm，眼球运动障碍，复视，视力下降，角膜上皮剥脱，可有视神经压迫征。
Ⅳ级：重度活动型。眼病半年内持续加重。重度眼睑水肿，高度结膜充血水肿，突出于睑裂外，暴露性角膜炎，角膜溃疡，突眼大于4mm，眼球固定，视神经压迫征明显，视力高度下降或失明。
4.上睑退缩 又称Dalrymple 征，是Graves 病最早期、最常见、最基本的体征。在眼型Graves 病则是始终出现的体征，患者呈凝视状态。发生率占90%以上。正常人上睑缘位于角膜上缘下2.0mm，而本病上睑退缩表现为角膜上方的巩膜外露或角膜周围的巩膜均暴露。眼睑水肿，眶睑沟消失，上睑翻转困难。
5.视神经受累 占眼型Graves 病的2%～5%。表现为视盘水肿、视盘炎或球后视神经炎。症状为视力下降，色觉障碍。
6.牵拉试验 表现为当受累肌已发生纤维化时，牵拉试验阳性，如下直肌受累，患者不能被动上转。
7.Graves 眼病多见于中老年，双眼发病，女多于男。眼型Graves 病以青壮年多见，性别无差异。病程较长或发病隐匿。廖志强等对29 例Graves 眼病和71 例眼型Graves 病的眼部体征进行比较。
1.对症治疗
(1)戴太阳镜，白天滴用0.5%～1%甲基纤维素，以保持眼球湿润，5%～10%胍乙啶点眼可减少睑裂的宽度，夜间涂眼膏以缓解暴露性角膜炎。
(2)睡眠时采用高枕头位和服用利尿剂，以减轻晨间眶内水肿，但用药效果常不明显。
2.药物治疗
(1)可给予大剂量皮质类固醇类药物冲击疗法，每天服强的松40～80mg，严重者可滴注地塞米松5～10mg，4～6 小时1 次，可减少自身免疫反应、抗炎、抑制黏多糖合成。也可采用强的松于第1～2 天分别给予80～100mg/d，第3 天给60mg，第4 天给50mg，第5 天给40mg，第6 天给30mg，1 个月后逐渐减量。如在3 周内无疗效，逐渐减量后改用其他疗法。皮质类固醇全身应用仅对急性充血期有效，如眼外肌已发生纤维化，则治疗无效。国内有人报道应用大剂量甲基强的松龙治疗本病78 例，好转率占80%，但约13%的病人用药后有血糖升高、血压升高、低血钾、肺部感染加重等副作用。提示在用皮质类固醇治疗的同时，注意观察上述副作用，及时采取措施预防。
(2)口服环磷酰胺和硫唑嘌呤可以抑制淋巴细胞活性。环磷酰胺150mg/d 或硫唑嘌呤1.5mg/(kg?d)。用药后每周查血常规，白细胞低于5×1012/L 时，应减量或停药。
(3)环孢素A 是一种强效新型免疫抑制剂，能改变辅助性T 淋巴细胞和某些B 淋巴细胞的作用，因而环孢素能干扰细胞和体液自身免疫过程。临床上，在强的松治疗效果不理想时可试用。用量为5mg/(kg?d)，分3 次口服。如与皮质类固醇联合用药，效果更好。
(4)应用大剂量免疫球蛋白静脉注射，剂量为400mg/(kg?d)，5 天为1 疗程，每隔21 天重复1 次，共3 个疗程。本法是Antonelli 近年提出的新的治疗方法，经临床观察证明安全有效。
(5)眶内及眶周定位治疗，是由刘培贞提出的治疗方法。方法是用地塞米松2.5～5mg 加2%利多卡因2ml 和透明质酸酶1500u，从眶上缘中央向下进针1cm后转向眶缘两侧分别注射1/2。隔天1 次共4 次，后改为每周2 次；半月后每周1 次，坚持3～5 次为1 疗程。也可根据CT、磁共振成像、B 超检查眼肌肥大的部位，将上述药物剂量注入肌腹的解剖部位。对严重的眼球突出者，可加用球后眶尖及肌肉顶端注射，效果更佳。地塞米松每次用量最多不超过10mg。
(6)局部用10%～20% Bethanidine(肾上腺素阻断剂)溶液，2～3 滴/d。治疗上睑退缩，用药3 周以上时作用最明显。但可产生Horner 征样副作用。1%心得安、0.5%～1%噻吗心安滴眼，也可应用5%胍乙啶溶液，3 次/d，每次1 滴点眼，需用药数天后出现效果。到最大作用开始出现后逐渐减量为1 滴/d。
(7)对合并甲状腺功能亢进的病例，联合应用抗甲状腺药物治疗。常用的有丙基硫氧嘧啶(PTU)，150～450mg/d，分次给药。他巴唑15～45mg/d 分次给药，剂量应根据甲状腺素水平而定。也可应用放射性131Ⅰ或125Ⅰ，剂量为18.5×107～37×107Bq(5～10 mCi)。放射性碘治疗收效慢，常规剂量用2～3 个月才能起效，同时有发生放射性甲状腺功能低下可能。
3.放射治疗
对皮质类固醇治疗无效或甲状腺视神经病变长期用大量皮质类固醇有禁忌证，需减压及炎症持续的病例等，可应用外侧定向放射治疗。照射剂量为2Gy/d，左、右眼交替照射，或每眼1Gy，共10 天，总剂量20Gy。一般照射后4 个月显效，可减轻眶内水肿和充血，使眼球突出减少数毫米，并可使眼睑退缩减轻，抑制淋巴细胞增生，稳定眼肌病情。
4.手术治疗
(1)手术适应证包括：甲状腺功能正常且病情稳定半年以上，全身情况良好，眼位偏斜已稳定半年或半年以上者，可行眼睑退缩和眼外肌手术。当眼球突出超过正常7.0～8.0mm，引起暴露性角膜炎；或甲状腺功能亢进引起视神经病变，长期应用皮质类固醇效果差者，须行睑裂缩短术和眶减压术。
(2)外侧睑缘缝合术适用于角膜暴露明显或睑裂宽度增大者。
(3)眼睑退缩矫正术常用的术式有Müller 肌后退术、Müller 肌部分切除术(上睑退缩1.0～2.0mm 者)、提上睑肌断腱术、提上睑肌腱延长术(上睑退缩3.0～4.0 mm 者)、Müller 肌切除加提上睑肌延长术(上睑退缩4.0mm 以上者)。对于伴有巩膜暴露的下睑退缩者，可经结膜完全切断下睑的下缩肌，也可采用自体上睑部分睑板结膜移植于下睑。
(4)眼位偏斜矫正术的手术目的是消除正前方、前下方复视。根据术前牵拉试验检查眼外肌有无限制，用Maddox 杆加三棱镜做复视中和试验，确定斜视度数，以决定手术量。术后若残留小角度斜视和复视，可根据病人需要选配三棱镜。手术方法以后退受累肌为主，避免使用加强术，术后可以在第一眼位消除复视，但很难在其他各方向均消除复视。
(1)戴太阳镜，白天滴用0.5%～1%甲基纤维素，以保持眼球湿润，5%～10%胍乙啶点眼可减少睑裂的宽度，夜间涂眼膏以缓解暴露性角膜炎。
(2)睡眠时采用高枕头位和服用利尿剂，以减轻晨间眶内水肿，但用药效果常不明显。
2.药物治疗
(1)可给予大剂量皮质类固醇类药物冲击疗法，每天服强的松40～80mg，严重者可滴注地塞米松5～10mg，4～6 小时1 次，可减少自身免疫反应、抗炎、抑制黏多糖合成。也可采用强的松于第1～2 天分别给予80～100mg/d，第3 天给60mg，第4 天给50mg，第5 天给40mg，第6 天给30mg，1 个月后逐渐减量。如在3 周内无疗效，逐渐减量后改用其他疗法。皮质类固醇全身应用仅对急性充血期有效，如眼外肌已发生纤维化，则治疗无效。国内有人报道应用大剂量甲基强的松龙治疗本病78 例，好转率占80%，但约13%的病人用药后有血糖升高、血压升高、低血钾、肺部感染加重等副作用。提示在用皮质类固醇治疗的同时，注意观察上述副作用，及时采取措施预防。
(2)口服环磷酰胺和硫唑嘌呤可以抑制淋巴细胞活性。环磷酰胺150mg/d 或硫唑嘌呤1.5mg/(kg?d)。用药后每周查血常规，白细胞低于5×1012/L 时，应减量或停药。
(3)环孢素A 是一种强效新型免疫抑制剂，能改变辅助性T 淋巴细胞和某些B 淋巴细胞的作用，因而环孢素能干扰细胞和体液自身免疫过程。临床上，在强的松治疗效果不理想时可试用。用量为5mg/(kg?d)，分3 次口服。如与皮质类固醇联合用药，效果更好。
(4)应用大剂量免疫球蛋白静脉注射，剂量为400mg/(kg?d)，5 天为1 疗程，每隔21 天重复1 次，共3 个疗程。本法是Antonelli 近年提出的新的治疗方法，经临床观察证明安全有效。
(5)眶内及眶周定位治疗，是由刘培贞提出的治疗方法。方法是用地塞米松2.5～5mg 加2%利多卡因2ml 和透明质酸酶1500u，从眶上缘中央向下进针1cm后转向眶缘两侧分别注射1/2。隔天1 次共4 次，后改为每周2 次；半月后每周1 次，坚持3～5 次为1 疗程。也可根据CT、磁共振成像、B 超检查眼肌肥大的部位，将上述药物剂量注入肌腹的解剖部位。对严重的眼球突出者，可加用球后眶尖及肌肉顶端注射，效果更佳。地塞米松每次用量最多不超过10mg。
(6)局部用10%～20% Bethanidine(肾上腺素阻断剂)溶液，2～3 滴/d。治疗上睑退缩，用药3 周以上时作用最明显。但可产生Horner 征样副作用。1%心得安、0.5%～1%噻吗心安滴眼，也可应用5%胍乙啶溶液，3 次/d，每次1 滴点眼，需用药数天后出现效果。到最大作用开始出现后逐渐减量为1 滴/d。
(7)对合并甲状腺功能亢进的病例，联合应用抗甲状腺药物治疗。常用的有丙基硫氧嘧啶(PTU)，150～450mg/d，分次给药。他巴唑15～45mg/d 分次给药，剂量应根据甲状腺素水平而定。也可应用放射性131Ⅰ或125Ⅰ，剂量为18.5×107～37×107Bq(5～10 mCi)。放射性碘治疗收效慢，常规剂量用2～3 个月才能起效，同时有发生放射性甲状腺功能低下可能。
3.放射治疗
对皮质类固醇治疗无效或甲状腺视神经病变长期用大量皮质类固醇有禁忌证，需减压及炎症持续的病例等，可应用外侧定向放射治疗。照射剂量为2Gy/d，左、右眼交替照射，或每眼1Gy，共10 天，总剂量20Gy。一般照射后4 个月显效，可减轻眶内水肿和充血，使眼球突出减少数毫米，并可使眼睑退缩减轻，抑制淋巴细胞增生，稳定眼肌病情。
4.手术治疗
(1)手术适应证包括：甲状腺功能正常且病情稳定半年以上，全身情况良好，眼位偏斜已稳定半年或半年以上者，可行眼睑退缩和眼外肌手术。当眼球突出超过正常7.0～8.0mm，引起暴露性角膜炎；或甲状腺功能亢进引起视神经病变，长期应用皮质类固醇效果差者，须行睑裂缩短术和眶减压术。
(2)外侧睑缘缝合术适用于角膜暴露明显或睑裂宽度增大者。
(3)眼睑退缩矫正术常用的术式有Müller 肌后退术、Müller 肌部分切除术(上睑退缩1.0～2.0mm 者)、提上睑肌断腱术、提上睑肌腱延长术(上睑退缩3.0～4.0 mm 者)、Müller 肌切除加提上睑肌延长术(上睑退缩4.0mm 以上者)。对于伴有巩膜暴露的下睑退缩者，可经结膜完全切断下睑的下缩肌，也可采用自体上睑部分睑板结膜移植于下睑。
(4)眼位偏斜矫正术的手术目的是消除正前方、前下方复视。根据术前牵拉试验检查眼外肌有无限制，用Maddox 杆加三棱镜做复视中和试验，确定斜视度数，以决定手术量。术后若残留小角度斜视和复视，可根据病人需要选配三棱镜。手术方法以后退受累肌为主，避免使用加强术，术后可以在第一眼位消除复视，但很难在其他各方向均消除复视。
预后：在并发症出现前积极治疗原发病，预后良好。
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