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薄肾小球基底膜病

本病于1966 年由McConcille 等首次报道,1973 年Rogers 等在电子显微镜下观察到本病患者肾小球基底膜(GBM)弥漫变薄,而最先揭示了本病病理特征。薄肾小球基底膜病(thin glomerular basement membrane disease)的定义是,组织学表现为肾小球基底膜变薄,临床以肾小球性血尿为特征,但遗传学无基因突变的一类疾病。根据患者有无进行性肾功能损害,分为良性和进行性;又根据患者有无家族史分为家族性和散发性。如果患者有肾小球基底膜变薄,又有家族史,无进行性肾功能损害,则称为良性家族性薄肾小球基底膜病,或称家族性良性血尿(benign familial hematuria),还有人称其为非进行性遗传性肾炎。这是薄肾小球基底膜病中最常见的类型。薄肾小球基底膜病分类:
1.家族性薄肾小球基底膜病、良性家族性薄肾小球基底膜病、进展性薄肾小球基底膜病。
2.散发性薄肾小球基底膜病、良性薄肾小球基底膜病、进展性薄肾小球基底膜病。薄肾小球基底膜病与奥尔波特综合征的不同在于患者有无Alporlt 基因。由于肾小球基底膜变薄也是早期奥尔波特综合征的典型表现,所以在临床上,对于表现为血尿和蛋白尿的患者,即使肾活检发现只有肾小球基底膜变薄而无致密层的分离和板层状改变,也不能排除奥尔波特综合征的诊断。尽管薄肾小球基底膜病的发生率尚不清楚,但在有血尿症状的患者中较普通。一些儿科和成人肾脏病的资料提示在以持续性单纯性血尿来就诊的患者中,20%~25%的患者被证实为薄肾小球基底膜病。在家族史阴性和维持正常肾功能至终生的单纯性血尿患者,薄肾小球基底膜病是常见的病理表现。在持续性单纯性血尿的病因中,薄肾小球基底膜病的发生率与IgA 肾病差不多。

病因 症状 预防 治疗

该病遗传方式多为常染色体显性遗传,但近年亦发现还有常染色体隐性遗传家系。最近Smeets 等发现,其突变基因亦为COL4A3 及COL4A4,定位于常染色体2 上。为什么有些COL4A3 及COL4A4 突变引起遗传性进行性肾炎,而有的却引起家族性良性血尿尚有待研究。有作者曾用抗Goodpasture 综合征抗原的特异抗体去染本病GBM,结果能着色,提示该病胶原Ⅳ的变化与遗传性进行性肾炎不同。

本病临床表现与奥尔波特综合征相似,各种薄肾小球基底膜病最主要的发现是镜下血尿。通常血尿在儿童期开始出现,也有一些在成人期出现。血尿通常为持续性,但有些患者是间歇性血尿,这些患者血尿似乎会持续至老年。尿液显微镜检查为变形红细胞血尿,可见红细胞管型。发作性的肉眼血尿常与感染有关。上呼吸道感染或剧烈运动后肉眼血尿明显。患者通常无蛋白尿、水肿及高血压,肾功能始终正常;也无神经性耳聋及眼异常。大多数薄肾小球基底膜病患者,包括家族性良性血尿,没有明显的蛋白尿。Dische 等报道9 例薄肾小球基底膜病患者有明显的蛋白尿,蛋白尿与高血压或与肾功能不全有关,或与两者都有关。
现在文献中常将薄基底膜肾病与良性家族性血尿等同应用,这显然不妥。应该认为家族性良性血尿的病理特征为薄基底膜肾病,但是,约一半或更多的薄基底膜肾病患者并非属良性家族性血尿。薄基底膜肾病是一电镜病理诊断,它并非是某个临床综合征。这类患者临床上可有血尿、明显蛋白尿乃至肾病综合征,在某些家系中甚至已发现少数患者出现肾衰。另有报道薄基底膜肾病可与IgA 肾病等其他肾病并存,而导致本病临床表现多样化;本病患者仅30%~40%有阳性家族史,所以此病多数为非遗传疾病。家族性良性血尿是一良性疾病,无需治疗。避免感冒、劳累及避免肾毒性药物仍属必要,且应定期检查尿常规及肾功能。
薄基膜肾病是一种良性疾病,无需特殊治疗。对少数有高血压症状患者的血压应及时进行控制,但应避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用;出现发作性肉眼血尿时,注意有无上呼吸道感染,可行相应治疗。对于其中的进展性薄肾小球基底膜病要进行对症治疗;少数出现进行性肾衰竭的患者,以及反复肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者,可给予血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药治疗。据报道用ACEI 类药物有明确的降蛋白作用。另外,可给予低蛋白饮食以及有降蛋白作用的中药,如肾肝宁、含北芪的方剂等;对高血压和慢性肾功能不全,应遵循相应治疗原则进行治疗。
预后:本病大多呈良性进展,肾功能无明显损害,预后较好。但有少数患者可出现肾功能改变,故应注意长期随访。
预防:本病目前无特殊治疗,避免感冒和过度疲劳是必要的。曾有文献报道极少数出现肉眼血尿及红细胞管型,或有蛋白尿时要引起警惕,应予对症治疗,以选用中医药辨证论治为好,以防止缓慢发生肾功能不全。