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胃食管反流病

胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起的疾病,常有烧心、反酸等症状,并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。健康人餐后也有少量胃食管反流(GER),但由于食物重力、食管体部容量清除及唾液的化学清除作用,这种生理性GER为时短暂,不损害食管黏膜,常无症状;病理性反流是指24h内反流次数>50次,食管内pH<4的时间>60min,因此,胃食管反流病不能与反流性食管炎或胃炎相提并论。在胃食管反流病患者中约半数于内窥镜下可见食管黏膜充血、糜烂、溃疡等炎症改变,称之为反流性食管炎(refluxesophagitis);另有相当部分胃食管反流病患者内镜下食管黏膜并无炎症病变,这类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。因两者病因、临床表现相同,治疗方法相似。由于内窥镜的普及应用,发现尚有部分有反流症状,但镜下无食管黏膜炎性病变的患者,故反流性食管炎不能代表本病,现更名为胃食管反流病,包括反流性食管炎和内镜阴性的胃食管反流病两个方面。

病因 症状 预防 治疗

1.食管下括约肌(LES)功能降低。
2.胃及十二指肠功能障碍致使胃排空受阻,反流物质量增加。
3.食管黏膜的屏障功能破坏,廓清能力降低。

GER原临床表现多样,轻重不一,有些症状较典型,如烧心和反胃,有些症状则容易混淆,无特征性,从而忽略了对本病的诊治。多数患者呈慢性复发过程。其临床表现可分为四组,即:①GER症状,如反胃,反酸;②由于反流物刺激食管引起的症状,如烧心,胸痛,吞咽时胸痛;③食管以外的刺激症状,如咳嗽、气喘及咽喉炎等症状;④并发症症状。
1.烧心和反酸是GER最常见的症状。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔统称为反胃,反流物中偶含少量食物,多呈酸性或带苦味,此时称为反酸。反酸常伴有烧心。烧心指胸骨后烧灼感或不适,常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1h出现,尤其在饱餐后。平卧、弯腰俯拾姿势或用力屏气时加重,可于熟睡时扰醒。
2.咽下疼痛与咽下困难炎症加重或并发食管溃疡时,可出现咽下疼痛,多在摄入性或过烫食物时发生。部分患者有咽下困难,呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生,每发生在开始进餐时,呈胸骨后梗塞感,可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致。少部分患者发生食管狭窄时则呈持续性咽下困难,进行性加重,对干食尤为明显。
3.胸骨后痛常有位于胸骨后的烧灼样不适或疼痛,严重时可为剧烈刺痛,可向剑突下、肩胛区、颈部、耳部及臂部放散,酷似心绞痛。多数患者由烧心发展而来,但仍有部分胃食管反流病患者无烧心反酸等典型症状,尤应注意鉴别。
4.其他有的患者表现为咽部不适有堵塞感,但无真正的吞咽困难,称为癔球症,是由于酸反流引起上食管括约肌压力升高的缘故。重症反流性食管炎因反流物吸入,可导致慢性咽炎、声带炎嘶哑、哮喘发作或吸入性肺炎。
胃食管反流病的治疗原则:①祛除病因,控制病状;②改善LES抗反流功能;③积极治愈食管炎、减少复发和防止并发症。
1.一般治疗对症状较轻的病人,不一定服药。针对各自情况,调整生活方式,以减少胃酸反流,增加LES压力,预防胃反流的复发,应养成习惯长久坚持下去。
(1)起居习惯:为减少卧位及夜间反流可将头端的床脚抬高15~20cm,以患者感觉舒适为度,以增强食管的清除力,加快胃的排空,但睡眠多垫枕头则无效,因为这只抬高头、颈、胸部,而胃没有放下,反而引起胸腹交界处折凹,使胃处于高位而促进反流。
(2)减少腹腔内压力增加:肥胖者腹腔内压力增加,可促使LES功能不全加重,应积极减轻。便秘,紧束腰带等均可增加腹压,尽量避免。
(3)饮食:餐后易致反流,故睡前不宜进食,白天进餐后也不宜立即卧床。控制饮食,少食多餐。戒烟以增强食管黏膜抵抗力。酒、浓茶、咖啡、巧克力等均可降低LES压力,应少用或禁用。高脂饮食能促进缩胆囊素和促胃液素分泌增多,降低LES压力,应减少脂肪的摄入。
(4)相关药物方面:应避免应用降低LES压的药物及影响胃排空延迟的药物。如一些老年患者因LES功能减退易出现胃食管反流;如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞药可加重反流症状,应适当避免,必要时应在医生指导下用药。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重诱发哮喘症状,尽量避免应用茶碱及β2受体激动药,并加用抗反流治疗。同时慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动药等,以免降低IES压。
2.药物治疗
(1)促胃肠动力药:胃食管反流是胃肠动力疾病,因而首先要改善动力。促动力药的作用是增加LES压力,改善食管蠕动功能,促进胃排空,从而达到减少胃内容物食管反流及缩短食管酸暴露的时间;西沙必利(cisapride)是此类药中经大量临床研究获得公认的理想用药;其属非抗多巴胺、非胆碱能的全胃肠动力剂,能选择性地刺激肠壁肌间的神经节细胞,增加胆碱能神经释放乙酰胆碱,促进消化道的活动,西沙必利对症状的消失和食管炎的治愈均优于雷尼替丁,适用于轻、中症患者。常用量为3~5mg,3/d口服,疗程8~12周。由于有腹泻副作用,治疗剂量应个体化。多潘立酮(domperidone)及甲氧氯普胺(胃复安)均能增加LES压,加强胃蠕动而加速排空,但对食管动力改善不显著,如加大剂量,有可能达到改善食管动力疗效。甲氧氯普胺(胃复安)可通过血脑屏障,在中枢神经系统产生抗多巴胺作用,部分病人出现锥体外系反应。
(2)抑酸药物:通过抑制胃酸分泌酸反流对食管黏膜的刺激而改善病状。因而抗分泌药仍是治疗GERD的重要手段。
①H2受体拮抗药(H2receptorantagonist,H2RA)H2RA类药物均有较好的抑酸作用,可减少24h胃酸分泌的50%~70%,但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌,因此适用于轻、中症患者。常用药物及用量,西咪替丁400mg,2次/d,或800mg,睡前服用;维持量,400mg,睡前服用。雷尼替丁150mg,2次/d,300mg,睡前服用;维持量,150mg,睡前服用。法莫替丁20mg,2次/d,或40mg,睡前服用;维持量,20mg,睡前服用。增加剂量可提高疗效,但增加不良反应,疗程8~12周。
②质子泵抑制剂(Protonpumpinhibitor,PPI)此类药物作用于胃酸分泌的终末环节,抑制K+-K+-ATP酶而产生抑酸作用,抑酸作用强大,因此对本病的疗效优于H2RA或西沙必利,特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。包括奥美拉唑(Omeprazole,20mg)、兰索拉唑(Lansoprazole,30mg)、泮托拉唑(潘托拉唑,40mg)和雷贝拉唑(Rabeprazole,10mg),1次/d,口服,2次/d,效果更佳,疗程8~12周。对个别疗效不佳者可倍量或与西沙必利同用。雷贝拉唑(商品名:波利特)为新一代质泵抑制剂,其抑酸作用快而持久,是目前治疗胃食管反流病药物中理想的抑酸药物。
(3)黏膜保护剂:用于已受损害的食管黏膜,硫糖铝与糜烂溃面上带有正电荷的蛋白结合形成一层带电荷的屏障,可吸附胆盐、胃蛋白酶及胃酸,阻止黏膜被消化,可减轻胃食管反流症状及治疗反流性食管炎。硫糖铝宜碾成粉末,加水调成糊状物,口服后能附着在食管病变黏膜上。思密达是近年应用于临床的新型消化道黏膜保护剂,由于天然蒙脱石中提取获得,颗粒小表面大,遇水展开覆盖在消化道黏膜表面,有黏膜保护作用。枸椽酸铋钾(胶体次枸椽酸铋)也有黏膜保护作用。目前将胃食管反流病及消化性溃疡统称“酸相关性疾病”,其共同点是抑酸药虽可获得满意的近期疗效,但不能改变其自然病程,停药后复发率较高,据西方国家报道停药后半年复发率高达70%~80%。因而对胃食管反流病加强预防复发的措施,以减少症状复发,防止食管炎反复复发引起的并发症,辅以必要的维持治疗很有必要。停药后很快复发而症状持续者,往往需要长期维持治疗;有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者,肯定需要长期维持治疗。西沙必利,H2RA,PPI均可用于维持治疗,其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异,以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。
3.手术治疗症状严重经严格内科治疗无效、IES压很低,或停药后症状很快出现、患者不能耐受长期服药;或者有严重的并发症,经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄以及确认由反流引起的严重呼吸道疾病,应考虑抗反流手术治疗,一般采用胃底折叠术,短期疗效可能令人满意,但远期疗效尚难定论。
4.并发症的治疗
(1)食管狭窄:除极少数严重纤维狭窄需行手术切除外,绝大部分狭窄可定期行内镜下食管扩张术治疗,方法有探条扩张术,内镜下水囊扩张术等。扩张术后予长期PPI维持治疗,可防止狭窄复发,对年轻患者亦可考虑抗反流治疗。
(2)Barrett食管:Barrett食管常发生在严重食管炎基础上,其发生食管腺癌的危险性大大增加,为预防Barrett食管发生和发展,此时应积极治疗基础病,必须使用PPI治疗及长期维持治疗,有指征者可考虑抗反流手术治疗。一旦发现Barrett食管,加强随访是预防其癌变的惟一方法。重点是早期识别异型增生,发现重度异型增生或早期食管癌时及时手术切除。
5.择优方案食管裂孔症以老年人多见,故以内科治疗为主,包括避免诱发因素、制酸、加强胃动力等抗反流措施。对于少数较年轻的病人酌情可考虑手术治疗,以修复食管裂孔、恢复His角的正常角度等。
6.康复治疗本病无论手术或内科治疗,在系统治疗后,康复治疗是预防复发的关键主要目的是减少腹腔内压力、饮食规律及合理用药方面;如:卧床时抬高床头,加速胃排空,减肥;治疗便秘以及在医生指导下合理应用心脑血管病药物等等。
预后:主要取决于病程长短,严重程度及是否并发出血、溃疡等。
预防:GERD具有如下特点:①病程长,症状隐袭、不典型阶段较长,易被忽视;②发病率随年龄增加而增加,老年人患病率增高;③具慢性复发倾向,经久不愈。其反复发作最终易导致食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等严重并发症,威胁人类健康,尤其是影响老年人的生活质量,因此有必要进行和积极预防并采取相应的干预措施。
1.胃食管反流病的三级预防
一级预防(病因预防):任何导致食管抗反流机制下降和影响食管黏膜防御功能的病因都应尽量避免,包括:①控制饮食,少食多餐,餐后勿立即仰卧,以减少反流;减少咖啡、巧克力、酒及脂性食物的摄入,以避免降低LES压力;戒烟。②睡眠时床头抬高15~20cm,加速胃排空;③减轻腹内压力:如减肥、女人勿穿紧身内衣,治疗老年人便秘等;④老年人患相关疾病服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞药可加重反流,应予避免。
二级预防(早期诊断、早期治疗):本病在食管组织受损害之前钡餐或内镜检查可无异常发现,或仅有非特异性改变而难以确诊。食管内pH监测受条件限制,不能普及开展。但是依据细致问诊,所得到的胃灼热、胃反流典型症状,以及喉头异物感,癔症球、吐酸水、胸痛、阵发性咳嗽、哮喘等,进行鉴别诊断分析,大致可作出拟诊。如投予抗酸药物能缓解症状,则大多可确定诊断。内科医生要加强对胃食管反流症状的认识,正确应用分析各项辅助检查,以期在门诊能早期发现,做到早期诊断,早期治疗。
三级预防(正确诊断、适当的治疗和康复):胃食管反流病诊断确立后都应采取综合治疗措施,正确指导,系统治疗。本病易复发,故应在疗程结束后继续维持治疗,合理用药。
2.危险因素及干预措施本病老年人发病率高,而老年人有其生理特点,既老年人贲门松弛,LES张力低,易发生反流;食管黏膜修复功能差,唾液分泌少;继发于食管裂孔疝者较多,以及老年病用药复杂,且用药时间长,某些药物对LES能和食管黏膜有影响等等。更应在生活习惯及用药方面给予正确指导,同时对食管裂孔疝、便秘等给予及早治疗。
3.社区干预本病较普遍,根据目前我国社会特点,人口构成中老年人比例加大,老年人多数散居在家,多数老年人对医学及健康知识不十分了解,所以,社区医疗服务很重要,目的在于通过健康咨询、卫生宣教,给老年人以正确的指导,包括对本病的认识、生活起居、饮食习惯及伴有相关疾病用药方面的指导,以及对本病患者合理用药及疗程监督等等。