风湿热系一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫性结缔组织疾病。主要累及心脏和关节，其次为皮肤、浆膜及血管，它具有反复发作的倾向，常遗留心脏瓣膜损害而导致风湿性心脏病(senilerheumaticheartdisease)。临床最常见的为二尖瓣和主动脉瓣病变，老年人风湿性心脏病多为青年时期患病延续到老年，极少数为晚年发病，本病患者能够活到老年可能是由于心脏原来的受侵程度较轻、风湿热反复发作次数较少或发病年龄较迟等原因。近年来由于瓣膜疾病的诊断技术和治疗手段明显改进，能够通过许多无创性方法对心脏瓣膜的功能状态进行定量评估，随着现代精细生物瓣膜和机械瓣膜的研制，使得风湿性心脏瓣膜病患者生存率日趋提高。
病因
症状
预防
治疗
目前公认急性风湿热是由于A族乙型溶血性链球菌感染后引起的一种变态反应或过敏性疾病。链球菌最外层为荚膜，中间为细胞壁，内层为细胞膜和细胞质。细胞壁从内到外由蛋白质、多糖和黏肽组成。蛋白质层为特异性蛋白，可分为M、T、R、S等抗原成分，其M蛋白分子和肌肉蛋白的原肌球蛋白有共同抗原性，并有研究证实M蛋白的胰蛋白酶分解片段与心肌纤维膜有交叉抗原性；细胞壁上的多糖与心瓣膜的糖蛋白具有交叉抗原性，黏肽静脉注射也可造成风湿样的结节性心脏损害；细胞膜上脂蛋白也具有复杂的抗原性，与心脏瓣膜、肌纤维膜和血管平滑肌等也有交叉抗原性。当链球菌感染时，如果机体的免疫功能正常，那么机体会错将链球菌误认为是自身抗原而不产生正常的免疫反应将其清除，一旦机体免疫功能异常，便可对进入体内的链球菌表面的抗原成分产生免疫反应，产生相应的抗体。这些抗体不仅与链球菌有关的抗原发生反应，同时也与那些和链球菌具有交叉抗原的自身心肌组织和心瓣膜发生免疫反应，而造成组织损伤。反复链球菌感染可不断刺激机体产生抗体，使心瓣膜反复损伤而硬化形成瓣膜病。
老年人风湿性心脏病可以没有或很少有临床症状，也可有进行性心脏损害，还可因风湿活动、高血压、冠心病和感染等因素使症状加重。老年有风湿活动时可表现为心脏炎-心动过速、新的杂音出现、心电图变化以及血沉增快等，也可有关节炎，但环形红斑、舞蹈病和皮下结节在老年患者中较少见。
1.二尖瓣狭窄老年二尖瓣狭窄的症状与其他年龄者相似，主要与狭窄的严重程度、病变的进展速度、生活条件和代偿机制的不同有关。在左房代偿期可以无症状或仅有疲乏、咳嗽；进入左房失代偿期可有劳力性呼吸困难，甚至端坐呼吸，咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫痰，左房扩大可压迫左喉返神经和食道引起声音嘶哑和吞咽困难、发生房颤时可有心悸；肺动脉压进一步升高或合并有风湿性冠状动脉炎和冠脉栓塞时可出现胸痛，右心室受累而功能不全时，由于胃肠道淤血和功能紊乱，可致食欲减退、肝淤血和功能减退致肝区疼痛、腹胀、下肢水肿等。心尖区舒张期杂音是二尖瓣狭窄最重要、最常见的体征，其特点是常局限于心尖区，舒张中晚期出现的低调、隆隆样杂音，杂音强度与狭窄程度并不一定成正比。部分老年病人缺乏此杂音，其原因可能有：①老年人由于二尖瓣的纤维化或钙化，柔顺性减退，而使舒张早期开瓣音和典型的隆隆样舒张期杂音减轻或消失。②瓣口的严重狭窄，瓣膜增厚粘连，活动度减低，使通过二尖瓣的血流减慢和血量减少，以致杂音极轻。③肺动脉高压，右心室明显扩大，极度顺钟向转位，左室向左后移位影响二尖瓣口杂音的传导。④合并有主动脉瓣病变时由于左室舒张压力的升高，左房左室间压力差减小，使心尖部舒张期杂音减弱或消失。⑤老年人常合并有肺气肿影响杂音的传导，或因慢性支气管炎其肺部病变产生的
1.二尖瓣狭窄老年二尖瓣狭窄的症状与其他年龄者相似，主要与狭窄的严重程度、病变的进展速度、生活条件和代偿机制的不同有关。在左房代偿期可以无症状或仅有疲乏、咳嗽；进入左房失代偿期可有劳力性呼吸困难，甚至端坐呼吸，咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫痰，左房扩大可压迫左喉返神经和食道引起声音嘶哑和吞咽困难、发生房颤时可有心悸；肺动脉压进一步升高或合并有风湿性冠状动脉炎和冠脉栓塞时可出现胸痛，右心室受累而功能不全时，由于胃肠道淤血和功能紊乱，可致食欲减退、肝淤血和功能减退致肝区疼痛、腹胀、下肢水肿等。心尖区舒张期杂音是二尖瓣狭窄最重要、最常见的体征，其特点是常局限于心尖区，舒张中晚期出现的低调、隆隆样杂音，杂音强度与狭窄程度并不一定成正比。部分老年病人缺乏此杂音，其原因可能有：①老年人由于二尖瓣的纤维化或钙化，柔顺性减退，而使舒张早期开瓣音和典型的隆隆样舒张期杂音减轻或消失。②瓣口的严重狭窄，瓣膜增厚粘连，活动度减低，使通过二尖瓣的血流减慢和血量减少，以致杂音极轻。③肺动脉高压，右心室明显扩大，极度顺钟向转位，左室向左后移位影响二尖瓣口杂音的传导。④合并有主动脉瓣病变时由于左室舒张压力的升高，左房左室间压力差减小，使心尖部舒张期杂音减弱或消失。⑤老年人常合并有肺气肿影响杂音的传导，或因慢性支气管炎其肺部病变产生的
过去对本病的治疗缺乏有效的措施，特别内科治疗方面。但近年来外科手术治疗瓣膜疾病取得了重大进展，在某种程度上弥补了内科治疗的不足，而且由于手术方式的改进和保护措施的加强，瓣膜手术在老年人中的应用也在逐步放宽。
1.内科治疗对于无症状、处于代偿期的老年风湿性心脏病患者，一般无需特殊的内科处理。但首先应注意预防风湿热的复发，老年患者如果在5年内有风湿热发作，需采取预防措施如肌注苄星青霉素(长效青霉素)等；进行各种有创性操作、检查和手术前应用抗生素以预防感染性心内膜炎：对病人提供合理的生活与劳动指导，适当限制体力活动，定期体格检查使能避免和及时发现各种并发症。当病人出现代偿功能不全和并发症时应及早予以有效的治疗，以免病情恶化。
(1)控制心力衰竭：其治疗原则和措施与一般老年心力衰竭相同。但本病的心衰往往由于机械性瓣口障碍引起有关房室负荷过重，心脏肥厚扩大，心衰控制后易于反复发作，加上老年人多有心肌收缩力降低和冠脉病变，因此发生心衰后疗效和预后均差。治疗老年心衰的同时应注意积极去除风湿活动和感染等诱因。二尖瓣狭窄出现疲乏与呼吸困难时可适当给予利尿药。
(2)血管扩张药：能够降低心脏的前后负荷，对于慢性顽固心衰而洋地黄无效的患者效果明显。而且能够减少瓣膜反流而减轻心脏负荷，增加左室排出量，如在二尖瓣关闭不全时，血管扩张剂使周围血管扩张，从而降低周围血管阻力，左室射血阻力减小(降低后负荷)，使二尖瓣向左房反流血量减少。在主动脉瓣关闭不全时，血管扩张剂使动脉压下降，主动脉与左心室间压力阶差减小，主动脉反流也减小。同时血管扩张药有不同程度的扩张静脉作用，降低了心室舒张末期容量(降低前负荷)，从而使肺血管阻力降低，也可减轻二尖瓣狭窄过程中的肺淤血症状。在主动脉瓣狭窄时应用硝酸甘油可扩张冠脉增加冠脉灌流，控制和减少心绞痛发作。
(3)控制心律失常：本病可引起各种心律失常，其中以房颤最多见，二尖瓣狭窄是其主要原因。由于快速室率的房颤常常诱发心力衰竭，因此可采用洋地黄制剂控制心室率。但老年人通常不主张将慢性房颤转复为窦性心律，因为房颤复发的可能性很大，而且每次心律改变都有使患者发生体循环栓塞的危险。在积极治疗心律失常的同时应考虑引起心律失常的原因，除瓣膜病本身外，是否有风湿活动、洋地黄毒性反应和电解质紊乱等，对此应采取相应治疗措施方能获得满意疗效。
2.外科治疗外科治疗的手术方式主要有3种：闭式扩张、直视成形和瓣膜置换。
1.内科治疗对于无症状、处于代偿期的老年风湿性心脏病患者，一般无需特殊的内科处理。但首先应注意预防风湿热的复发，老年患者如果在5年内有风湿热发作，需采取预防措施如肌注苄星青霉素(长效青霉素)等；进行各种有创性操作、检查和手术前应用抗生素以预防感染性心内膜炎：对病人提供合理的生活与劳动指导，适当限制体力活动，定期体格检查使能避免和及时发现各种并发症。当病人出现代偿功能不全和并发症时应及早予以有效的治疗，以免病情恶化。
(1)控制心力衰竭：其治疗原则和措施与一般老年心力衰竭相同。但本病的心衰往往由于机械性瓣口障碍引起有关房室负荷过重，心脏肥厚扩大，心衰控制后易于反复发作，加上老年人多有心肌收缩力降低和冠脉病变，因此发生心衰后疗效和预后均差。治疗老年心衰的同时应注意积极去除风湿活动和感染等诱因。二尖瓣狭窄出现疲乏与呼吸困难时可适当给予利尿药。
(2)血管扩张药：能够降低心脏的前后负荷，对于慢性顽固心衰而洋地黄无效的患者效果明显。而且能够减少瓣膜反流而减轻心脏负荷，增加左室排出量，如在二尖瓣关闭不全时，血管扩张剂使周围血管扩张，从而降低周围血管阻力，左室射血阻力减小(降低后负荷)，使二尖瓣向左房反流血量减少。在主动脉瓣关闭不全时，血管扩张剂使动脉压下降，主动脉与左心室间压力阶差减小，主动脉反流也减小。同时血管扩张药有不同程度的扩张静脉作用，降低了心室舒张末期容量(降低前负荷)，从而使肺血管阻力降低，也可减轻二尖瓣狭窄过程中的肺淤血症状。在主动脉瓣狭窄时应用硝酸甘油可扩张冠脉增加冠脉灌流，控制和减少心绞痛发作。
(3)控制心律失常：本病可引起各种心律失常，其中以房颤最多见，二尖瓣狭窄是其主要原因。由于快速室率的房颤常常诱发心力衰竭，因此可采用洋地黄制剂控制心室率。但老年人通常不主张将慢性房颤转复为窦性心律，因为房颤复发的可能性很大，而且每次心律改变都有使患者发生体循环栓塞的危险。在积极治疗心律失常的同时应考虑引起心律失常的原因，除瓣膜病本身外，是否有风湿活动、洋地黄毒性反应和电解质紊乱等，对此应采取相应治疗措施方能获得满意疗效。
2.外科治疗外科治疗的手术方式主要有3种：闭式扩张、直视成形和瓣膜置换。
预后：年龄愈大，预后愈差。老年患者病死率为20%，明显高于中青年人(7.3%)，这与老年患者的病情多进入晚期和并发症有关。死因主要是心衰，其次是栓塞和多器官功能衰竭。
预防：老年人心脏直视手术危险性大，必须慎重。但严重的二尖瓣狭窄、心功能迅速减退、或房颤和发生栓塞有再栓塞的可能时，作交界分离、左房取栓及瓣膜置换等手术不应受年龄限制，而应根据病人全身情况来确定。对于老年人应掌握好手术适应证和禁忌证，术前对患者手术承受能力、各主要脏器的功能状态、手术方式和时机的选择、术中可能出现的危急情况、术后并发症及其防治措施应作全面而综合考虑。
预防：老年人心脏直视手术危险性大，必须慎重。但严重的二尖瓣狭窄、心功能迅速减退、或房颤和发生栓塞有再栓塞的可能时，作交界分离、左房取栓及瓣膜置换等手术不应受年龄限制，而应根据病人全身情况来确定。对于老年人应掌握好手术适应证和禁忌证，术前对患者手术承受能力、各主要脏器的功能状态、手术方式和时机的选择、术中可能出现的危急情况、术后并发症及其防治措施应作全面而综合考虑。