原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)亦称自身免疫性血小板减少性紫癜。临床上分为急性和慢性两种亚型，其基本特点为皮肤、黏膜的自发性出血、血小板减少、出血时间延长、血块收缩不良及血管脆性增加，骨髓涂片可见巨核细胞数正常或增多，并有分化障碍。ITP 是因为体内产生抗血小板抗体导致网状内皮系统吞噬破坏血小板，造成血小板减少的一种自身免疫性疾病。
病因
症状
预防
治疗
目前为止，认为急性ITP 和病毒感染有关，慢性ITP 多起病隐袭，病因不清。近年来随着免疫学的发展，人们对于其发病机制的认识有了很大的提高，不只是局限于传统的抗原抗体反应，而是更深入地涉及到了细胞免疫、免疫遗传等方面。1.急性ITP 与病毒分子模拟 相对慢性ITP 来讲，人们对于急性ITP 发病学研究相对较少。原因可能是由于急性ITP 多呈自限性过程，只要控制好临床并发症即可。但是，由于急性ITP 多继发于病毒感染，表明感染可能是造成急性ITP 的一个启动因素。Wright 等首先证实可能是由于“抗原分子模拟”打破了原有的免疫耐受，造成机体产生针对自身血小板的抗体。他们在对水痘病毒相关的ITP 患儿的研究发现，患儿血清中的IgG、IgM 可以被水痘病毒糖蛋白层析柱所纯化，并且洗脱下来的IgG 分子可以和“O”型血型正常人的血小板发生交叉反应。2.血小板免疫 众所周知，免疫靶向组织异常表达自身抗原可以被自身反应性T 辅助细胞(T helper，Th)所识别，这是造成自身免疫疾病的重要原因。近来的研究还证实，血小板是一个活跃的“免疫事件参与者”。从免疫学角度讲，ITP 属于器官特异性自身免疫病。血小板作为本病的免疫靶点，无疑发挥着至关重要的作用。一系列研究表明，作为血小板表面特征性糖蛋白――血小板糖蛋白(GP)，是自身抗体主要的攻击对象，按免疫原性由强到弱依次排列为：GPⅡb/Ⅲa、Ⅰa/Ⅱa、Ⅳ和V，以及其他一些血小板表面的决定簇。Kuwana 等人进一步证实ITP 患者的CD4+ T 细胞主要对GPⅡb/Ⅲa 的氨基末端呈高反应性。3.Fcγ 受体与巨噬细胞的亲和性 网状内皮系统在ITP 免疫发病机制中起着至关重要的作用，它承载的具有Fcγ 受体(FcγR)的吞噬细胞对自身血小板起破坏作用。我们知道，抗体与抗原结合后其Fc 段暴露，来自于肝脾的网状内皮系统(吞噬细胞)的FcγR 与之结合，从而诱导吞噬。脾切除以及IVIG 治疗ITP的有效性也证实网状内皮系统在ITP 发病中的作用。吞噬细胞表达的FcγR 根据其亲和力的不同通常可以分为3 类：高亲和力的FcγRⅠ，既可以与IgG 单体结合，还可以与IgG 免疫复合物结合；而低亲和力的FcγRⅡA 和FcγRⅢA 只能与IgG 免疫复合物结合，其中后两种在ITP 发病中的作用尤为重要。Ericson 证实，用单抗封闭FcγRⅠ，并不影响ITP 患者的病情，而封闭后两种受体则可以提高血小板数目，提示后两种受体可能与血小板清除有关。对动物模型的研究也表明，用单抗阻滞FcγRⅡA 和(或)FcγRⅢA 可以避免网状内皮系统对IgG 敏感抗原的吞噬。这些结果说明，低亲和力的FcγRⅡA 和FcγRⅢA 与ITP 患者的血小板破坏密切相关。4.细胞因子与T 辅助细胞极化 T 辅助细胞(Th)在维持机体稳态方面发挥着重要的作用。根据细胞因子的分泌模式Th 细胞可以分为2 类：Th1 和Th2。Th1 细胞因子主要包括IL-2、IL-12、IL-15、TNFα 和IFNγ，而Th2 细胞因子为IL-4、IL-10、IL-13 等。正常情况下，Th1/Th2 细胞因子呈动态平衡，以维护机体处于相对稳定的状态，一旦这种平衡遭到破坏，一方不能有效制约对方，导致Th 极化，就会产生免疫紊乱，乃至发生疾病。目前发现，多种自身免疫疾病都涉及到了Th 极化，Th1 极化多与器官特异性自身免疫病有关，而Th2 模式则多与全身性自身免疫病有关。当前的研究表明，无论是儿童还是成人慢性ITP在疾病活动期主要体现Th1 极化模式。5.自身反应性T 细胞 在1991 年，Semple 和Fredman 首先报道慢性ITP患者CD4+ T 辅助细胞有缺陷。他们用自身血小板刺激外周血T 细胞可以分泌IL-2，表明慢性ITP 可能是由于异常的T 辅助细胞功能缺陷，从而驱动B 细胞分化和产生自身抗体。在1996 年Filion 等人证实，正常个体所具有的灭能的T 辅助细胞可以被gpⅡb/Ⅲa 以及外源性物质所活化，并且T 辅助细胞可以自身分泌IL-2 导致耐受改变。这些结果表明T 细胞对于自身血小板耐受机制可能与IL-2 的转录后调节有关。6.HLA 与遗传易感性 研究表明，HLA 分子与自身免疫疾病密切相关，甚至可以利用HLA 多态性推测个体对于某种自身免疫病的易感性。至少在一定程度上HLA 分子多态性可以代表抗原与自身反应性T 细胞之间的易感性。对于特定的自身免疫病来讲，HLA 分子多态性区域内的小氨基酸片断对疾病的易感性/抵抗性有重要的影响。先前的研究表明，慢性ITP 与HLA-DR2(HLA-Ⅱ类分子)以及HLA-A28、B8、B12 等HLA-I 类分子相关，但是Gramtama 和Gaiger 等人的研究并没有发现HLA 与慢性ITP 之间存在着相关性。例如，HLA-DPB1
1.急性型 此型约占ITP 的80%多见于2～8 岁小儿，男女发病无差异。50%～80%的病儿在发病前1～3 周有一前驱感染史，通常为急性病毒感染，如上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症等，细菌感染如百日咳等也可诱发，偶有接种麻疹活疫苗或皮内注射结核菌素后发病的。患者发病急骤，以自发性的皮肤、黏膜出血为突出表现。皮肤可见大小不等的瘀点、瘀斑，全身散在分布，常见于下肢前面及骨骼隆起部皮肤，重者偶见皮下血肿。黏膜出血轻者可见结膜、颊黏膜、软腭黏膜的瘀点，重者表现为鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血，甚至血尿，青春期女孩可有月经过多。器官内出血如视网膜出血、中耳出血均少见，罕见的颅内出血当视为一种严重的并发症，常预后不良；深部肌肉血肿或关节腔出血偶或见之。临床上除非严重出血者一般无贫血，不足10%的病例可有轻度脾肿大。有时病毒感染可致淋巴结肿大，此时要注意排除继发性ITP。2.慢性型 病程超过6 个月者为慢性ITP。本型约占小儿ITP 总数的20%，多见于年长儿，男女之比约1∶3，慢性ITP 发病前多无前驱感染，起病缓慢或隐袭。皮肤、黏膜出血症状较轻，血小板计数多在(30～80)×109/L。皮肤瘀点、瘀斑以四肢远端多见，轻者仅见于皮肤抓痕部位。黏膜出血可轻可重，以鼻出血、牙龈出血及月经过多常见，口腔黏膜次之，胃肠道出血及血尿十分少见。本型可呈持续性或反复发作，后者发作与缓解交替，缓解期长数周至数年，最终约有30%病儿于发病数年后自然缓解，临床反复发作者可有轻度脾大。
1.一般治疗 急性出血及血小板过低宜住院治疗，注意预防感染、外伤，忌用阿司匹林等影响血小板功能的药物，可适当使用止血药，如月经经期过长的女孩可使用甲孕酮类药物。2.肾上腺皮质激素 皮质激素能抑制抗血小板抗体的产生，降低毛细血管脆性，抑制单核-巨噬系统吞噬吸附有抗体的血小板，因而延长了血小板生存期，减少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血；②皮肤广泛紫癜和瘀斑，尤其是颈部的皮肤；③血小板计数＜30×109/L；④血小板持续降低超过3 周；⑤病情加重或进展快；⑥复发性ITP。(1)泼尼松：1.5～2mg/(kg・d)，分3 次服，用至血小板数恢复近于正常水平即可逐步减量，一般疗程不超过4 周。如果随减量、停药血小板数亦再次下降，间歇1 个月左右可重复治疗1 疗程。(2)地塞米松冲击疗法：主要用于严重的出血，剂量为1.5～2mg/(kg・d)，静滴5～7 天，作用较泼尼松强而快，若无效，不必延长使用。(3)甲泼尼龙(甲基氢化泼尼松，甲基强的松龙)：500mg/(m2・d)，静滴5天，指征及作用同地塞米松。3.高剂量人血丙种球蛋白 其主要作用是能封闭巨噬细胞的Fc 受体，阻止巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，降低自身抗体的合成，保护血小板和(或)巨核细胞免受抗血小板抗体的损伤。另外由于高剂量人血丙种球蛋白的输入常能帮助机体摆脱反复呼吸道感染，对治疗也有益。急性ITP 的治疗总剂量为2.0g/kg，静脉滴注，可采用0.4g/(kg・d)，静滴5 天，或是1.0g/(kg・d)，静滴2 天，必要时3～4 周后可重复。慢性ITP 初期高剂量人血丙种球蛋白治疗时，可给予1.0g/(kg・d)静滴2 天，然后根据血小板计数波动情况，定期给予0.4～1.0g/(kg・d)静滴，以维持血小板计数在安全水平(＞30×109/L)。有些慢性ITP 病人使用皮质激素时间过长，此时可使用人血丙种球蛋白作为一种有效的替代性辅助治疗。4.肾上腺皮质激素与高剂量人血丙种球蛋白联合应用 当病人有广泛的瘀点、瘀斑、黏膜出血或出现器官内出血尤其是颅内出血的症状和(或)体征时，此时应果断地联合应用，剂量同上。紧急时皮质激素多采用地塞米松或甲泼尼龙(甲基氢化泼尼松)。联合的优点能迅速改善临床症状，使血小板数量迅速升高到安全水平。在皮质激素与人血丙种球蛋白联合使用的过程中，需要小心观察其毒性反应。前者如血压升高、骨质疏松、库欣综合征及免疫抑制作用等；后者少数病人可出现发热、寒战、头痛等；由于人血丙种球蛋白中含有血型抗体，也可出现轻度抗人球蛋白试验阳性的溶血。临床上IgA 缺乏症病人的体内存有抗IgA 的抗体，商业性人血丙种球蛋白中含有少量IgA，此时输注人血丙种球蛋白时就会出现过敏反应，所幸此种情况极为罕见。5.抗-RhD 免疫球蛋白(抗-D 球蛋白) 25～50μg/(kg・d)，静脉注射。3～4天后查血红蛋白和血小板水平，如果显示血小板数上升，则每当血小板数低于30×109/L 时即可重复使用。如果血红蛋白水平低于10g/L，剂量可增加到70～80μg/(kg・d)，每隔3～8 周重复给予，以维持血小板水平在30×109/L 以上。其药理作用是由于抗-D 免疫球蛋白与RhD 阳性患者的红细胞结合发生一定程度的溶血，由此亦免疫清除了被抗体包被的部分红细胞，并封闭了单核巨噬细胞系统的FC 受体，因而延长了ITP 病儿血小板的生存期。血小板计数多在使用48h 后上升，故对紧急情况不适用。未切脾的病人较已切脾的病人疗效更好。主要不良反应为溶血引起的发热、头痛、寒战等，血红蛋白平均下降17g/ L，多为血管外溶血。国外多用于慢性ITP，认为便利、安全、便宜，且儿童患者效果更好。6.免疫抑制药(1)长春新碱：0.02mg/kg(总量≤2mg/次)，溶于生理盐水中静脉注射或滴注，每周1 次，4 周为1 个疗程，间歇2～3 周可重复使用。(2)硫唑嘌呤：1～5mg/(kg・d)，并需较长时间应用，也可与泼尼松等合用，有时会引起中性粒细胞降低。(3)环磷酰胺：作用与硫唑嘌呤相似，1～2mg/(kg・d)，分3 次口服，通常2～10 周后见效。不良反应有骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎，肝功能受损等。(4)环胞素A：抑制T 淋巴细胞释放白介素-2，可试用于难治性ITP。5mg/(kg・d)，分2 次服用，2～4 周后显效，可根据病情连用数月。(5)干扰素α：每次(2～3)×106U 皮下注射，隔天1 次，1～3 周后见效。干扰素的机理尚不清楚，体外可抑制B 淋巴细胞合成免疫球蛋白。不良反应是注射部位疼痛、出血、发热、头痛、肝功能受损、骨髓抑制等。免疫抑制药的不良反应较多，使用中应严密观察，并监测血象，肝、肾功能等。7.达那唑 属雄性激素类药物，部分难治性ITP 治疗有效，通常300～400mg/(m2・d)，分次口服,2～3 个月，可与长春新碱合用。不良反应痤疮、多毛、体重增加和肝功能损害。8.血小板红细胞 病人有严重内脏出血，或出现的神经系统体征提示颅内出血时，应紧急输注血小板。若有失血性贫血可同时给予浓缩红细胞。9.脾切除 急性ITP 的重型，具有威胁生命的出血、内科治疗反应差者。慢性ITP 中血小板计数持续＜30×106/L，常有出血且对内科治疗效果差，或经常可能受伤的病儿，都有切脾指征。儿童ITP 易于控制且预后好，在初诊后的2 年内很少有必要切脾，有些病儿4～5 年后仍可自然缓解，加之儿童切脾后易出现暴发性感染，因此切脾手术需要慎重考虑。儿童切脾宜在6 岁后进行，由于既往多用皮质激素，所以需在术前、术中及术后数天继续使用，常用甲泼尼龙(甲基氢化泼尼松)500mg/(m2・d)，若病儿有活动性出血则需输注血小板和全血。切脾后约50%的ITP 病儿可完全恢复，对皮质激素及人血丙种球蛋白敏感的病例可达到80%～90%疗效。10.血浆置换 如果内科治疗及切脾后，病人的血小板仍持续＜30×106/L，临床有严重出血，可采用本疗法以减少循环中抗体量。但本法需特殊设备，价格贵，且维持时间短。
预后：急性ITP 的85%～90%患者于6 个月内自然痊愈，约10%转为慢性，病死率约1%，主要死于颅内出血。慢性ITP 病儿在1 年至数年后仍有部分可自发缓解，有50%～60%的病例不必继续治疗或切脾最终能够稳定下来。预防：积极防治各种感染性疾病，尤其急性病毒感染性疾病，做好预防接种工作，在传染病流行期，避免到人群聚集地区去。增强小儿体质，注意室内空气新鲜，及时增减衣服，加强营养等等。