局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)是儿童和成人肾病综合征(NS)常见的原发性肾小球疾病。其组织病理学特征是肾小球节段性瘢痕，伴或不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成和粘连。局灶性是指只有部分肾小球被累及(受累肾小球＜50%)；节段性是指肾小球的部分小叶被累及；球性硬化是指整个肾小球阶段性的玻璃样变化或瘢痕形成。其他病理改变包括：弥漫性系膜细胞增生，毛细血管塌陷和局灶性肾小球退化。由已知病因(HIV 或二醋吗啡)引起的FSGS 同特发性患者病理改变相似。局灶硬化性肾炎是与FSGS 不同的概念，前者既可是特发或非特发的FSGS 的表现，也可以是其他肾小球或小管间质疾病的表现。
病因
症状
预防
治疗
FSGS 有多方面的致病因素。如中毒损伤、体液免疫及血流动力学改变等，均可导致毛细血管壁损伤，使大分子蛋白产生并滞留，免疫球蛋白沉积后再与C1q 和C3 结合，引起足突细胞退变并与基膜相脱离。研究发现，足突细胞的表型在原发性FSGS 时发生了改变。但上皮细胞的这些损伤如何导致毛细血管襻塌陷及硬化尚不清楚，FSGS 也许是上皮细胞病变加重以后组织修复的一种表现。局灶硬化病变在肾移植后的迅速复发，表明在FSGS 的发病机制中有全身性因素存在。残余肾单位血流动力学发生改变，引起肾小球毛细血管代偿性高血压、高灌注及高滤过，造成上皮细胞及内皮细胞损伤，系膜细胞功能异常，从而导致进行性局灶性节段性硬化。这种病理过程可因摄入大量蛋白而加重，限制蛋白摄入和降血压治疗而减轻。内皮细胞损伤引起血小板聚集及微血栓形成，而加重病变的发展；许多FSGS 的发生与这种发病机制有关，如“慢性”链球菌感染后肾炎、慢性移植肾排异、反流性肾病及镇痛药肾病等。此外，还观察到近髓肾小球的肾小球滤过率比皮质区肾小球为高，也支持血流动力学改变是FSGS 的发病因素。吸毒及艾滋病都可引起典型的FSGS 性肾病综合征及进行性肾功能衰竭，它可以是大部分增生型肾小球肾炎的最终结果。然而，大部分的病例都是特发的，是在首次肾活检时发现组织病理型呈FSGS。节段性硬化除了可见于FSGS 之外，也可以是增生性肾小球肾炎的最终结果(如感染后肾小球肾炎)或与高滤过性肾病综合征有关，有些病人经过一个局灶节段性增生期后，形成节段性坏死及瘢痕，这一情况常见于继发性肾小球肾炎。
本病多发生在儿童及青少年，男性稍多于女性。少数患者发病前有上呼吸道感染或过敏反应。临床首发症状最多见的是肾病综合征，约2/3 的患者有大量蛋白尿和严重水肿，尿蛋白量可在1～30g/d，约50%以上的病人有血尿，镜下血尿多见，偶见肉眼血尿。成人中30%～50%患者有轻度持续性高血压或表现为慢性肾炎综合征，患者24h 尿蛋白＜3.5g/d，水肿不明显，常有血尿、高血压和肾功能不全，而50%以上可呈肾综的表现，有明显“三高一低”的临床表现。少数患者无明显症状，偶尔于常规尿检时发现蛋白尿。此型无症状性蛋白尿可持续很长时间，预后较好。少数此型患者也可逐渐发展为终末期肾衰竭。蛋白尿绝大部分为无选择性，但早期可有高度或中度选择性。血清C3 浓度正常，IgG 水平下降。常有近端肾小管功能受损表现。上呼吸道感染或过敏可使上述症状加重。本病不同病理类型的临床表现略有差异，典型FSGS 并有肾小球肥大者，尿蛋白量较少；细胞型FSGS 常有大量蛋白尿(＞10g/d)，并易发生肾功能不全。有报道60%细胞型FSGS 患者血肌酐＞2mg/dl，而典型FSGS 仅有10%患者血肌酐升高。塌陷型FSGS 也有比较明显的蛋白尿，常＞10g/d，且肾功能不全比其他类型更加严重，而高血压则相对较少。该型起病急，进展快，通常起病后1～2 年便进入终末期肾衰竭(ESRF)。
儿童患者临床表现与成人相似，多以肾病综合征为主，而高血压和肾功能不全的发生比例较成人低。多数(40%～60%)FSGS 呈慢性进行性进展，最终导致肾衰竭，少数患者(10%～15%)病情进展较快，较早出现肾衰竭。
儿童患者临床表现与成人相似，多以肾病综合征为主，而高血压和肾功能不全的发生比例较成人低。多数(40%～60%)FSGS 呈慢性进行性进展，最终导致肾衰竭，少数患者(10%～15%)病情进展较快，较早出现肾衰竭。
对FSGS 的治疗尚存争议，以往认为本病疗效差，治疗比较困难，也无成熟有效的治疗方法，患者一般5～10 年即进入肾衰竭期。近年来，大量回顾性研究结果显示，积极去除及治疗导致FSGS 的病因，并进行利尿、降压等对症治疗，可以促使肾病综合征的缓解，阻止和延缓病情发展。临床观察发现延长激素疗程可增加FSGS 的缓解率。目前对于FSGS 患者的治疗方法为：
1.糖皮质激素 应在出现激素抵抗前及时用泼尼松(强的松)治疗，剂量0.5～2.0mg/(kg?d)，6 个月。诱导缓解剂量至少为60mg/d，3 个月后可减量至0.5mg/(kg?d)，一般获得完全缓解的平均时间为3～4 个月。因此成人FSCS 所导致的NS 在经过6 个月的泼尼松治疗1mg/(kg?d)仍未缓解者，才称之为激素抵抗。对于老年人，大部分学者主张隔天泼尼松治疗1.0～1.6mg/(kg?d)。持续3～5 个月。对于激素依赖、抵抗和复发者，泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率，环磷酰胺总量不宜超过12g。
2.环孢素(CsA)和可乐必复(FK506) 环孢素(CsA)常用剂量5mg/(kg?d)治疗6 个月后可减少尿蛋白并诱导缓解，但减量或停药时常复发，所以，维持缓解应长期应用。因该药有肾毒性，使用过程中应注意监测血肌酐，根据情况调整药量。可乐必复的作用机制与环孢素(CsA)相似，剂量为0.3mg/(kg?d)，可与激素合用。常用于环孢素(CsA)治疗无效或依赖者。
3.细胞毒类药物(环磷酰胺和苯丁酸氧芥) 可作为二级疗法，但有待临床观察证实其疗效。Banfi 等在对FSGS 伴NS 患者的回顾性研究中，把患者分为3 组，A 组单用泼尼松(强的松)，B 组泼尼松(强的松)1mg/(kg?d)与苯丁酸氮芥、环磷酰胺或硫唑嘌呤联用，C 组用小剂量[0.2～0.3mg/(kg?d)] 泼尼松(强的松)与硫唑嘌呤或环磷酰胺联用。三组缓解率分别为74%、58%和38%。但A 组复发率高，而应用细胞毒类药治疗的复发率低。Tarshish 等报道了一个前瞻性的研究，比较了60 例患儿，单用泼尼松(强的松)与泼尼松(强的松)加环磷酰2.5mg/(kg?d)的疗效，两组有效率无差异。这些资料提示：单独使用激素或激素与细胞毒药物合用，两者之间无显著差别。
4.血浆置换及蛋白吸附疗法 可应用于复发性FSGS 的肾移植患者。血浆置换或蛋白吸附可减少循环免疫因子，使尿蛋白暂时减轻。
5.NSAIDs 及ACEI 可通过降低GFR 而减轻蛋白尿及高脂蛋白血症。其他如硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、ACEI 和ARB 等药物也可选择使用。
1.糖皮质激素 应在出现激素抵抗前及时用泼尼松(强的松)治疗，剂量0.5～2.0mg/(kg?d)，6 个月。诱导缓解剂量至少为60mg/d，3 个月后可减量至0.5mg/(kg?d)，一般获得完全缓解的平均时间为3～4 个月。因此成人FSCS 所导致的NS 在经过6 个月的泼尼松治疗1mg/(kg?d)仍未缓解者，才称之为激素抵抗。对于老年人，大部分学者主张隔天泼尼松治疗1.0～1.6mg/(kg?d)。持续3～5 个月。对于激素依赖、抵抗和复发者，泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率，环磷酰胺总量不宜超过12g。
2.环孢素(CsA)和可乐必复(FK506) 环孢素(CsA)常用剂量5mg/(kg?d)治疗6 个月后可减少尿蛋白并诱导缓解，但减量或停药时常复发，所以，维持缓解应长期应用。因该药有肾毒性，使用过程中应注意监测血肌酐，根据情况调整药量。可乐必复的作用机制与环孢素(CsA)相似，剂量为0.3mg/(kg?d)，可与激素合用。常用于环孢素(CsA)治疗无效或依赖者。
3.细胞毒类药物(环磷酰胺和苯丁酸氧芥) 可作为二级疗法，但有待临床观察证实其疗效。Banfi 等在对FSGS 伴NS 患者的回顾性研究中，把患者分为3 组，A 组单用泼尼松(强的松)，B 组泼尼松(强的松)1mg/(kg?d)与苯丁酸氮芥、环磷酰胺或硫唑嘌呤联用，C 组用小剂量[0.2～0.3mg/(kg?d)] 泼尼松(强的松)与硫唑嘌呤或环磷酰胺联用。三组缓解率分别为74%、58%和38%。但A 组复发率高，而应用细胞毒类药治疗的复发率低。Tarshish 等报道了一个前瞻性的研究，比较了60 例患儿，单用泼尼松(强的松)与泼尼松(强的松)加环磷酰2.5mg/(kg?d)的疗效，两组有效率无差异。这些资料提示：单独使用激素或激素与细胞毒药物合用，两者之间无显著差别。
4.血浆置换及蛋白吸附疗法 可应用于复发性FSGS 的肾移植患者。血浆置换或蛋白吸附可减少循环免疫因子，使尿蛋白暂时减轻。
5.NSAIDs 及ACEI 可通过降低GFR 而减轻蛋白尿及高脂蛋白血症。其他如硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、ACEI 和ARB 等药物也可选择使用。
预后：成人FSGS 大约一半患者表现为无症状蛋白尿，另一半为肾病综合征。高血压和肾功能减退亦常见。l/3 患者有镜下血尿。即使无尿路感染或呼吸道感染等多种高危因素，临床病程也各不相同。治疗能完全缓解的患者，病程较稳定；而未缓解者肾功能会不断恶化，大部分(30%～63%)发展为肾衰。未治疗的NS 患者与治疗失败患者的转归相似，未治疗的非NS 患者比NS 患者预后稍好。影响预后的因素有：①小儿预后较好，部分病儿可自然缓解。②临床因素如大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。持续性大量蛋白尿患者，10 年存活率仅为45%，而非NS 者为90%以上，24h 尿蛋白超过10g 及严重高脂血症者，肾功能可急剧下降，出现“恶性局灶性硬化”，预后极差。③病理变化呈弥漫系膜增生和肾小球血管极硬化者预后不好；伴明显小动脉硬化、小动脉透明样变者预后差；明显间质细胞浸润、纤维化者预后差。④存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。⑤对糖皮质激素治疗有反应者，预后较好。⑥本病肾功能已有损伤的患者如怀孕则预后差，多发展为先兆子痫及严重肾功能衰竭。
预防：本病临床病程变化较大，病程转归各不相同，所以预防要从自身健康着手，平时避免劳累，合理饮食，科学锻炼，增强体质，提高机体免疫力，以防疾病发生。对于已患和出现并发症的病人，应对原发病及并发症进行积极有效的预防和治疗。如一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素治疗，有明确感染灶者应尽快去除。当发现血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示高凝状态已存在，即应开始预防性抗凝治疗。对已发生血栓、栓塞者应尽早(6h 内效果最佳，但3 天内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗。并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，及时给予正确处理，大多数病人可望恢复。
预防：本病临床病程变化较大，病程转归各不相同，所以预防要从自身健康着手，平时避免劳累，合理饮食，科学锻炼，增强体质，提高机体免疫力，以防疾病发生。对于已患和出现并发症的病人，应对原发病及并发症进行积极有效的预防和治疗。如一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素治疗，有明确感染灶者应尽快去除。当发现血浆白蛋白浓度低于20g/L时，提示高凝状态已存在，即应开始预防性抗凝治疗。对已发生血栓、栓塞者应尽早(6h 内效果最佳，但3 天内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗。并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，及时给予正确处理，大多数病人可望恢复。