已经证实是晶状体抗原诱导了葡萄膜炎发生。动物实验表明,将晶状体抗原和佛氏完全佐剂免疫动物后,刺破晶状体囊膜可诱发葡萄膜炎。人类晶状体相关的葡萄膜炎多发生于眼球穿透伤或白内障手术之后,推测晶状体蛋白抗原大量暴露造成的免疫反应可能导致了葡萄膜炎。最近研究发现,一些厌氧菌感染可能通过佐剂效应而促进葡萄膜炎的发生。晶状体蛋白也可能作为单核细胞的趋化物质,通过募集单核细胞而引起炎症反应。
临床上晶状体相关葡萄膜炎可表现为3 种类型:全葡萄膜炎或眼内炎、慢性眼前段炎症和双侧的慢性炎症。
1.全葡萄膜炎或眼内炎 患者往往有近期白内障手术史或穿通性眼外伤病史,个别患者的炎症可在术后数个月才发生,手术中可能有晶状体物质进入玻璃体的病史。具有严重炎症的患者可有眼痛、视力下降或严重下降、睫状充血或混合充血、前房中大量炎症细胞、显著的前房闪辉和纤维素样渗出,甚至出现前房积脓,有时可出现假性前房积脓(大量白细胞与晶状体物质混杂在一起),玻璃体可有炎症细胞和混浊,眼底不可视及。此类炎症虽然可累及眼后段,但通常主要位于眼前段。此种炎症不易与感染性眼内炎相区别,如无适当治疗,炎症将会迅速加重。
2.慢性眼前段炎症 多表现为肉芽肿性炎症,出现羊脂状KP、虹膜后粘连、前房闪辉和前房炎症细胞。局部使用糖皮质激素可以使炎症减轻,但只要残余晶状体物质不被吸收或不被清除,这种炎症即难以完全消失,如果没有给予正确的治疗,最终可能出现诸如虹膜新生血管和睫状膜形成之类的修复性反应。此种炎症与其他类型的前葡萄膜炎不易鉴别。
3.双侧的慢性炎症 此种类型较为少见,表现为双侧的长期轻度的前葡萄膜炎,如出现KP、轻度前房闪辉、少量前房炎症细胞等。
对于确定为晶状体相关的葡萄膜炎患者,应立即进行手术,清除残存的晶状体物质,并给予糖皮质激素、非甾体消炎药、睫状肌麻痹剂等滴眼剂治疗。一般不需要全身使用糖皮质激素。在炎症严重时,可给予泼尼松30~40mg/d,早晨顿服,治疗时间一般不超过2 周。对合并细菌感染者,应给予敏感的抗生素治疗。
预后:晶状体相关葡萄膜炎通常在清除晶状体物质后不再复发,患者的视力预后好;人工晶状体引起的葡萄膜炎的预后最终取决于患者对人工晶状体是否能耐受以及在人工晶状体被取出前炎症对眼组织的损害程度;白内障术后葡萄膜炎的复发或原有炎症的加重可通过对手术前葡萄膜炎的长期有效治疗而避免,此种术后炎症无疑会最终影响患者的视力预后,这些患者的预后与原有葡萄膜炎类型也有密切的关系。前葡萄膜炎患者的预后较好,Behcet 病性葡萄膜炎、幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病患者的预后较差或很差;少数葡萄膜炎患者在白内障摘除和人工晶状体植入术后可引起葡萄膜炎反复发作,最后导致眼球萎缩和视力完全丧失。
预防:晶状体核及皮质进入玻璃体是引起晶状体相关葡萄膜炎的重要原因。因此,术中避免晶状体核及皮质进入玻璃体以及及时清除进入玻璃体的这些物质是预防晶状体相关葡萄膜炎的重要措施。进入玻璃体内小的晶状体残片(不超过核的25%),可以观察和用药物治疗,但应进行完全的前玻璃体切除,以保证手术切口处无玻璃体嵌顿和玻璃体没有黏附于人工晶状体,术后用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗,并密切观察数月;对于进入玻璃体内大的晶状体残片(超过核的25%),如晶状体残片较软,可以行前玻璃体切除、皮质清除术,并清除玻璃体的晶状体残片,可植入后房型睫状沟内人工晶状体,也可考虑植入前房型人工晶状体。如果进入玻璃体内的皮质较硬,则应行前玻璃体切除和皮质清除术,并应行完全的后玻璃体切割术,对这样的患者不宜行人工晶状体植入术。
通过改进人工晶状体材料减少对眼组织的刺激可预防或减轻人工晶状体植入术后的炎症反应。实际上随着白内障超声乳化和囊袋内人工晶状体 植入术,术后葡萄膜炎的发生已显著减少。术前对葡萄膜炎患者进行详细的全身和眼部检查以确定所患葡萄膜炎类型,并进行有效的治疗,选择适当的手术时机,术后葡萄膜炎加重或复发大多数是可以避免的。