急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML) 或急性非淋巴细胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。它是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病，是造血系统的克隆性恶性疾病。人群接受大剂量放射线或长期接触苯可增加这类疾病的发病率。AML 是一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化而来，起源于不同阶段祖细胞的AML 具有不同的生物学特征。根据细胞形态学和组织化学特征将AML 分为不同的类型，如FAB 分型中M0～M7 型。近年来，随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学等技术的应用，对AML 肿瘤细胞的生物学特性有了更深入的认识和了解，为AML 的精确分型、诊断、预后和最佳治疗方法的选择奠定了基础。目前，对于AML 的治疗，除急性早幼粒细胞白血病外，仍以联合化疗为主。AML 患者总的完全缓解率仅50%～70%，长期无病生存率为25%～30%。
病因
症状
预防
治疗
1.化学物质 长期密切接触有机溶剂者，发生AML 的危险升高，中国一组流行病学调查显示，生产苯工厂的职工发生白血病的危险是普通人群的5～6 倍，自接触至发病，即潜伏期，平均为11.4 年。连续吸入高浓度苯的实验小鼠，80天后11%的雌鼠及19%的雄鼠发生AML。
吸烟者患白血病的危险是普通人群的2～3 倍。烟草中含苯、乌拉坦、亚硝胺，还有放射性物质。吸烟每天超过40 支者发生AML 后发现有5 号或7 号染色体异常。较长期应用烷化剂或鬼臼毒素类的肿瘤和非肿瘤病人发生白血病的危险较正常人群高出250 倍以上。国内银屑病患者应用乙双吗啉、乙亚胺等细胞毒药物1～7 年(平均30 个月)后，发生白血病的病例已超过200 例，且大多为AML。
2.电离辐射 电离辐射诱发白血病已获证实。1984 年全国26 个省、市、自治区调查30 年内从事临床X 线工作者2 万余人，白血病的标化发生率是对照组的3.5 倍，AML 占34.4%。接受X 线治疗的强直性脊柱炎患者，其白血病发生率为同年龄组的9.5 倍。日本遭原子弹爆炸辐射影响的人群，白血病发生率为正常人群的4～40 倍，且和受辐射的剂量成线性关系。上述受辐射人群发生白血病共766 例，其中48%为AML。多种实体瘤放疗后发生白血病的危险增加2 倍。
3.遗传 遗传已被证明是白血病发病的重要危险因素之一，单卵双胎之一发生白血病后，其同胞在一年内发生白血病的机会是正常人群的5 倍。白血病高危家族中有较高的白血病发生率，是正常家族的16 倍。伴特殊染色体异常的遗传病，如Down 综合征、Fanconi 贫血、Bloom 综合征、神经纤维瘤病等的白血病发生率远高于正常人群。
某些获得性疾病可转化为AML，最常见的是骨髓异常增生综合征(MDS)转化为AML，以往曾将转化前的MDS 称之白血病前期。由MDS 转化的白血病绝大多数为AML。其他如真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等骨髓增生性疾病在病程后期均有转化为AML 的可能，少数不典型的再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症也可转化为AML。
两型急性白血病(ALL 和AML)的主要临床表现是大同小异，又各有特点。
1.贫血 如苍白，无力，心悸，气短等，老年病人贫血更为多见。少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血(refractory anemia，RA)，以后再逐渐发展成AML(但绝少发展为ALL)。发生贫血的原因有：由于正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑，红系祖细胞对红细胞生成素(erythropoietin，EPO)的反应性降低，骨髓微环境破坏，使红细胞生成减少；出现无效红细胞生成；合并明显(少见)或隐性溶血，红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或脾功能亢进等。
2.发热和感染 发热是初诊尤其是化疗骨髓抑制期患者的常见症状，其原因主要是感染，感染可发生在体表、体内任何部位。中性粒细胞减少(当＜1.0×109/L 时感染机会明显增多)伴功能缺陷，化疗和皮质激素的应用使机体免疫功能下降，皮肤、黏膜(口腔、胃肠道等)出血、溃疡导致屏障破坏是引起感染的主要因素。
3.出血 约60%的初诊AML 有不同程度出血，皮肤黏膜(鼻、口腔及牙龈)出血最常见，眼底、球结膜出血较易见，女性可有月经增多，血尿较少见，但镜下血尿不易被发现，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。急性白血病出血的机制较复杂：骨髓衰竭导致血小板减少是最重要的原因。通常血小板＜20×109/L 时多伴高危出血倾向，若合并全身感染或严重贫血时更可加重出血；化疗、细菌内毒素和白血病细胞浸润损伤血管内皮以及凝血障碍都是引起出血的因素。
AML-M3 亚型(急性早幼粒细胞白血病)的出血比ALL 和AML 其他亚型更严重而多见，其明显出血往往与血小板减少的程度不相适应，这是因为白血病细胞破坏(尤在化疗开始后)，大量促凝物质和组织因子释放，可使50%～75%的M3 病例发生弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)伴原发纤维蛋白溶解(fibrinolysis)，偶尔DIC 也出现于AML 其他亚型如M5(急性单核细胞白血病)。
4.白血病浸润表现 AML 髓外浸润可发生在本病各亚型，但以M5 和M4(急性粒单核细胞白血病)为较频见。
(1)皮肤浸润：以M5 和M4 型多见。外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。偶尔也有在血象、骨髓象出现白血病改变前皮肤浸润先被发现。与AML 相关的良性皮肤损害还有多形性红斑、Sweet 综合征、脓疮病、坏疽病等，藉皮肤活检可资鉴别。
(2)眼部改变：AML 视网膜、脉络膜浸润比ALL 少见，可合并出血或引致失明，眼底浸润往往提示合并CNS 受累。
(3)口腔牙龈改变：25%～50%的M5 和M4 患者可因白血病浸润出现牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血，但AML 其他亚型牙龈增生少见。口鼻黏膜、扁桃体或舌体浸润则较不多见。
(4)肝、脾、淋巴结肿大见于约40%的病例(M5 型较多见)：与ALL 相比其发生率较低，肿大的程度也较轻(肝脾通常肋下刚触及至肋下＜4cm)，明显的肝、脾、淋巴结肿大发生率一般≤10%。对有显著肝脾肿大的患者应注意与慢性粒细胞白血病(chronic granulocytic leukemia，CGL)急性变相鉴别。
(5)骨关节痛：发生率约20%，比ALL 少见。骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝等大关节，偶尔可出现骨坏死，但关节渗液稀见。胸骨压痛是常见体征，有助于白血病诊断。
(6)中枢神经系统受累(CNSL)：初诊AML 的发生率不详，但包括复发时的全病程CNSL 总发生率儿童为5%～20%，成人约15%，明显低于ALL。年轻(尤其＜2岁)，周血白细胞和原始细胞数增高，显著肝脾肿大，M4 或M5 亚型，以及伴染色体单体7 或inv (16)(p13；q22)是发生CNSL 的高危因素。生存时间愈长的患者CNS 受累的发生率也较高。患者可无症状，也可表现头痛等颅内压增高或脑神经麻痹(V，Ⅶ对脑神经为主)等症状。AML 的CNS 预防性治疗一般不作为常规，但有主张对儿童、M5 型或白细胞＞100×109/L 的患者应给予预防治疗。
(7)粒细胞肉瘤：是由原粒或原单核细胞组成的一种髓外肿瘤，因瘤细胞内含大量髓过氧化物酶使瘤体切面呈绿色，故又名绿色瘤(chloroma)，发生率占AML 的2%～14%，且更多见于伴t(8；21)染色体异常的患者。粒细胞肉瘤常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结和皮肤，好发在眼眶、鼻旁窦、胸壁、乳房、涎腺、纵隔、神经、胃肠道和泌尿生殖系等处。瘤块可于AML 诊断时被发现，亦可在AML 诊断确立前即出现，并对放疗显示敏感。
AML 还可以发生心脏、心包、肺、胸膜、肾及胃肠等各种器官、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状。可能出现的与浸润器官相应的症状、体征大致有心率不齐，心前区收缩期杂音，心包、胸膜出血和积液，肺X 线改变，肾肿大，蛋白尿，尿中出现红、白细胞，食欲不振，恶心呕吐，腹痛，腹泻，胃肠出血或表现为阑尾炎等。睾丸、前列腺、卵巢、子宫浸润较少见。
1.贫血 如苍白，无力，心悸，气短等，老年病人贫血更为多见。少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血(refractory anemia，RA)，以后再逐渐发展成AML(但绝少发展为ALL)。发生贫血的原因有：由于正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑，红系祖细胞对红细胞生成素(erythropoietin，EPO)的反应性降低，骨髓微环境破坏，使红细胞生成减少；出现无效红细胞生成；合并明显(少见)或隐性溶血，红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或脾功能亢进等。
2.发热和感染 发热是初诊尤其是化疗骨髓抑制期患者的常见症状，其原因主要是感染，感染可发生在体表、体内任何部位。中性粒细胞减少(当＜1.0×109/L 时感染机会明显增多)伴功能缺陷，化疗和皮质激素的应用使机体免疫功能下降，皮肤、黏膜(口腔、胃肠道等)出血、溃疡导致屏障破坏是引起感染的主要因素。
3.出血 约60%的初诊AML 有不同程度出血，皮肤黏膜(鼻、口腔及牙龈)出血最常见，眼底、球结膜出血较易见，女性可有月经增多，血尿较少见，但镜下血尿不易被发现，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。急性白血病出血的机制较复杂：骨髓衰竭导致血小板减少是最重要的原因。通常血小板＜20×109/L 时多伴高危出血倾向，若合并全身感染或严重贫血时更可加重出血；化疗、细菌内毒素和白血病细胞浸润损伤血管内皮以及凝血障碍都是引起出血的因素。
AML-M3 亚型(急性早幼粒细胞白血病)的出血比ALL 和AML 其他亚型更严重而多见，其明显出血往往与血小板减少的程度不相适应，这是因为白血病细胞破坏(尤在化疗开始后)，大量促凝物质和组织因子释放，可使50%～75%的M3 病例发生弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)伴原发纤维蛋白溶解(fibrinolysis)，偶尔DIC 也出现于AML 其他亚型如M5(急性单核细胞白血病)。
4.白血病浸润表现 AML 髓外浸润可发生在本病各亚型，但以M5 和M4(急性粒单核细胞白血病)为较频见。
(1)皮肤浸润：以M5 和M4 型多见。外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。偶尔也有在血象、骨髓象出现白血病改变前皮肤浸润先被发现。与AML 相关的良性皮肤损害还有多形性红斑、Sweet 综合征、脓疮病、坏疽病等，藉皮肤活检可资鉴别。
(2)眼部改变：AML 视网膜、脉络膜浸润比ALL 少见，可合并出血或引致失明，眼底浸润往往提示合并CNS 受累。
(3)口腔牙龈改变：25%～50%的M5 和M4 患者可因白血病浸润出现牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血，但AML 其他亚型牙龈增生少见。口鼻黏膜、扁桃体或舌体浸润则较不多见。
(4)肝、脾、淋巴结肿大见于约40%的病例(M5 型较多见)：与ALL 相比其发生率较低，肿大的程度也较轻(肝脾通常肋下刚触及至肋下＜4cm)，明显的肝、脾、淋巴结肿大发生率一般≤10%。对有显著肝脾肿大的患者应注意与慢性粒细胞白血病(chronic granulocytic leukemia，CGL)急性变相鉴别。
(5)骨关节痛：发生率约20%，比ALL 少见。骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝等大关节，偶尔可出现骨坏死，但关节渗液稀见。胸骨压痛是常见体征，有助于白血病诊断。
(6)中枢神经系统受累(CNSL)：初诊AML 的发生率不详，但包括复发时的全病程CNSL 总发生率儿童为5%～20%，成人约15%，明显低于ALL。年轻(尤其＜2岁)，周血白细胞和原始细胞数增高，显著肝脾肿大，M4 或M5 亚型，以及伴染色体单体7 或inv (16)(p13；q22)是发生CNSL 的高危因素。生存时间愈长的患者CNS 受累的发生率也较高。患者可无症状，也可表现头痛等颅内压增高或脑神经麻痹(V，Ⅶ对脑神经为主)等症状。AML 的CNS 预防性治疗一般不作为常规，但有主张对儿童、M5 型或白细胞＞100×109/L 的患者应给予预防治疗。
(7)粒细胞肉瘤：是由原粒或原单核细胞组成的一种髓外肿瘤，因瘤细胞内含大量髓过氧化物酶使瘤体切面呈绿色，故又名绿色瘤(chloroma)，发生率占AML 的2%～14%，且更多见于伴t(8；21)染色体异常的患者。粒细胞肉瘤常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结和皮肤，好发在眼眶、鼻旁窦、胸壁、乳房、涎腺、纵隔、神经、胃肠道和泌尿生殖系等处。瘤块可于AML 诊断时被发现，亦可在AML 诊断确立前即出现，并对放疗显示敏感。
AML 还可以发生心脏、心包、肺、胸膜、肾及胃肠等各种器官、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状。可能出现的与浸润器官相应的症状、体征大致有心率不齐，心前区收缩期杂音，心包、胸膜出血和积液，肺X 线改变，肾肿大，蛋白尿，尿中出现红、白细胞，食欲不振，恶心呕吐，腹痛，腹泻，胃肠出血或表现为阑尾炎等。睾丸、前列腺、卵巢、子宫浸润较少见。
AML 各亚型中，除APL 之外，治疗基本相同。
1.诱导缓解化疗 AML 的经典诱导化疗是DA 方案：柔红霉素（DNR ）45～60mg/(m2?d)(第1～3 天)＋阿糖胞苷（Ara-C） 100mg/(m2? d) (第1～5 天或第1～7 天)，第一疗程完全缓解率（CR）为40%～50%；第二疗程达60%～75%。其他诱导化疗方案如下：①AID 方案：阿糖胞苷（Ara-C）＋伊达比星（去甲氧柔红霉素）或阿糖胞苷（Ara-C）＋伊达比星（IDA）＋依托泊苷（VP-16）(ICE)；②阿糖胞苷（Ara-C）＋柔红霉素（DNR）＋硫鸟嘌呤（6-TG）；③米托蒽醌（NVT）＋依托泊苷（VP-16）(ME)等。临床研究表明，在DA 方案基础上加用依托泊苷（VP-16）并不进一步提高完全缓解率，但可以提高总生存率。而加用硫鸟嘌呤（6-TG）对完全缓解率和总生存率无显著意义。伊达比星（IDA）在诱导化疗中的作用逐渐得到认可，其优势在于恶性肿瘤细胞毒性强，尤其对伴多药耐药表型白血病细胞作用强于柔红霉素（DNR），心脏毒性低。单疗程缓解率高，并且适用于老年患者。标准用法如下：12mg/m2，第1～3 天。近来ACG 组(AML collaborativeGroup)总结了5 项大规模的临床随机对照研究，共1052 例AML。结果伊达比星（IDA）与柔红霉素（DNR）组比较早期治疗失败/死亡率接近，而晚期治疗失败/死亡率则明显减低(P＜0.0001＝；总体缓解率伊达比星（IDA）组高于柔红霉素（DNR）组(P=0.002)。伊达比星（IDA）组无病生存(DFS)和总生存率均略高于柔红霉素（DNR）组(P=0.07 和P=0.03)。因此，伊达比星（IDA）已经逐步成为临床研究中标准的诱导化疗方案之一。
阿糖胞苷 （Ara-C）是诱导化疗方案中重要的组成部分，其常规剂量为100mg/m2 第l～7 天，临床研究表明，7 天疗程效果优于5 天疗程，而与10 天疗程相近；持续静脉点滴优于单次、分次注射；200mg/m2 并不提高疗效。近年来，由于中-大剂量阿糖胞苷（Ara-C）在AML 缓解后治疗取得明显效果，因此部分学者尝试应用大剂量(HiDAC)进行诱导缓解治疗。部分研究提示在年龄＜50 岁的AML 病例可取得近90%的CR 率，而且与常规剂量比较，能进一步延长患者的DFS。因此目前美国肿瘤协作网(NCCN)推荐HiDAC 作为AML 诱导缓解的方案之一。
2.缓解后治疗 诱导治疗达到CR 后，大剂量巩固和强化治疗在AML 的后续治疗中有重要的地位，它在很大程度上将决定AML 的持续缓解时间，患者生存率及复发的时间。目前主张缓解后治疗应该是强烈的巩固治疗，这些方案的强度至少与诱导缓解治疗方案相同。应用这样的方法，中位CR 期达18～24 个月，20%～45%达CR 的患者无病生存期达15 年，主要方法如下。
(1)定期强化治疗3 年方案：阿糖胞苷（Ara-C），100mg/m2 十硫鸟嘌呤（6-TG）l00mg/m2，12 h 重复一次至骨髓抑制，每个月重复。一个治疗疗程约10 天，12～18 个月后7 天。适用于各年龄段患者，长期DFS 预期＞10%～20%。
(2)短程大剂量巩固化疗方案：阿糖胞苷（Ara-C），2～3g/m2静脉注射3h；12h 重复一次；第1、3、5 天；每28～35 天重复或根据外周血计数恢复程度调整。5 年DFS 预期44%；治疗相关死亡5%；适用＜45 岁AML；45～60 岁神经毒性大(12%)；＞60 岁疗效差且副作用大。目前以大剂量阿糖胞苷（Ara-C）为基础，加或不加用其他药物(常规剂量)，如柔红霉素（DNR）、伊达比星（去甲氧柔红霉素）、依托泊苷（VP-16）、米托恩醌等 。
3.造血干细胞移植
(1)异体骨髓和造血干细胞移植(Allo-BMT 或Allo-HSCT)：Allo-BMT 或Allo-HSCT 是目前惟一能根治白血病的方法。临床实践已经表明，应用Allo-BMT/Allo-HSCT 治疗AML 可有效控制疾病的复发，长期DFS 在40%～55%。与疗效关系密切的因素是病例和供者的选择和骨髓移植的时机。国外多组单中心研究表明，同胞供者HLA 相合的移植，第一次完全缓解期进行，长期DFS(以下简称DFS)达45%～70%；复发早期(ER，early relapse)或第二次完全缓解期进行，DFS 20%～35%；难治/复发病例DFS 10%～15%；诱导缓解治疗无效病例行移植，DFS 21%～43%。 鉴于AML（APL 除外）迄今复发率甚高，即使已规划3～5 年DFS 仍只有20%左右，因此对这些患者，在获得CR1 后，只要年龄及其他条件许可，原则上应尽可能争取进行HSCT 治疗。
(2)自体骨髓/造血干细胞移植(Auto-BMT/Auto-HSCT)：Auto-HSCT 适用于多数AML 病例(＜60 岁＝，且移植相关并发症和死亡率低，长期生存可达到35%～50%。但Auto-HSCT 缺乏GVL 效应，主要的缺陷是复发率高。Zittourn 总结了1986～1993 年由欧洲59 个研究中心参加的随机对照研究，共941 例AML 病人。平均随访时间40 个月。其中完全缓解623 例(CR 率66%)，576 例接受了一疗程的强化治疗。168 例接受Allo-BMT 治疗，254 例患者进行随机分组：128 例接受ABMT，126 例接受第二疗程强化疗。可评价病例中Allo-BMT l44 例，ABMT 95 例，化疗104 例。结果发现，3 组病例生存期无显著差异：Allo-BMT 组4 年总生存(OS)59%，化疗组46%，ABMT 组56%(P＝0.43)。复发率比较化疗组(57.1%)高于ABMT 组(40.6%)和Allo-BMT 组(24.4%)，而治疗相关死亡率则Allo-BMT(17.3%)高于ABMT(9.4%)和化疗组(7.1%)。无病生存率化疗组30%，ABMT 组48%，Allo-BMT组55%(P=O.04)。自体骨髓移植净化一直是自体骨髓移植治疗的研究重点之一。Linker CA 等报告了应用四氢过氧环磷酰胺(4-HC，100mg/ml)处理自体骨髓细胞治疗的长期随访结果。第一次完全缓解期AML 共50 例，预处理方案为白消安(busulfan)16mg/kg＋依托泊苷（足叶乙甙）60mg/kg。随访时间平均6.8 年(最少4.5 年)。结果治疗相关死亡2 例，复发13 例，DFS 70%，复发率27%，总生存率为72%。这是目前随访时间最长和疗效最佳的一组报告，而其他的一些研究却未能表明体外净化处理移植的优越性。主要因素在于不同的研究组在病例选择，净化药物等多方面有较大差异，而净化体系效率缺乏标准化的检测手段，因此目前净化效应仍是有待进一步研究的课题。
4.特殊类型的治疗 M2b 诱导分化治疗：AML-M2b 患者90%伴t(8；21)特异性染色体改变，形成AML-ETO 融合基因。近年来，国内外学者进行了大量的实验研究，以探讨M2b 的诱导分化和凋亡疗法，研制新的诱导分化剂。苯丁酸钠对许多肿瘤细胞如HL-60(人早幼粒细胞白血病)、MEL(小鼠红白血病)有抑制增殖、促进分化作用。美国国立健康研究院的一组研究者发现维A 酸（ATRA）与苯丁酸钠使用有协同作用，故认为苯丁酸钠可能有应用前途。目前M2b 的诱导分化疗法尚处于实验阶段，临床疗效尚待肯定。
5.难治及耐药AML 的治疗 按目前AML 治疗水平，仍有10%～30%的患者对一线标准诱导方案无效，40%～80%已经获得CR 的患者最终还要复发。
难治(refractory)和复发(relapsed)AML 对再治疗的耐药程度和治疗反应是各不相同的，并取决于疾病本身的异质性、复发的性质、时机和次数，尤其是初次缓解(CR1)期的长短。凡一线方案充分治疗无效，CR 后6 个月内复发，或复发后经再治疗不能达到二次缓解(CR2)的患者属于高度耐药的AML。文献报道CR1＜1 年和≥2 年的初次复发者，使用原标准方案再诱导的CR2 率分别为30%～50%和50%～60%，其中CR1≥2 年者，3 年DFS 可达20%～25%；反之，CR1＜1 年者的CR2 率仅10%～30%，3 年DFS 为0%。为区分高度耐药的难治病例与一般复发病例，使不同作者报道的治疗结果具有可比性，各国学者讨论了难治性AML 的各种判断标准，其中德国AMLEG 协作组提出的四项标准最为通用，即：①标准方案诱导化疗2 疗程不缓解；②CR1 后6 个月内复发；③CR1 6 个月后复发，且原诱导方案再治疗无效；④二次和多次复发。需要说明，因诱导化疗剂量不足导致治疗无效者，可能对标准剂量方案依然敏感，并能获得缓解，这类病例并不属于难治性AML。为克服临床耐药，难治和复发AML 的治疗选择是：①使用与一线治疗无交叉耐药的其他药物组成的新方案；②使用HD、ID 阿糖胞苷（AraC）；③应用耐药逆转剂；④采取造血干细胞移植。
HD、ID 阿糖胞苷（Ara-C）为主的各种联合方案是难治和复发AML 最常用的挽救治疗方案。通常与HD、ID 阿糖胞苷（Ara-C）联合使用的药物有米托蒽醌（MTZ）、伊达比星（ida）、依托泊苷（VP-l6）、安吖啶（m-AMSA）和门冬酰胺酶等，报道CR 率30%～70%，但中位DFS 一般≤6 个月，3 年生存率仅7%。米托蒽醌（MTZ）＋HD、ID 阿糖胞苷（Ara-C）±依托泊苷（VP16）是近年探索较多疗效相对较好的难治、复发AML 治疗方案，报道CR 率大都在50%以上，对CR1＜6个月的早期复发者也有较高疗效。Amadori、Paciucci 和Spadea 等认为阿糖胞苷（Ara-C）与米托蒽醌（MTZ）有时间依赖性协同作用(用药顺序应是先给VP-16，继之为阿糖胞苷（Ara-C），最后用米托蒽醌（MTZ）)。伊达比星（Ida）＋HD 阿糖胞苷（AraC）获得的CR2 率可能较高，但CR2 期似并不更长。氟达拉滨是腺苷类药物，与阿糖胞苷（Ara-C）有协同作用，可提高细胞内阿糖胞苷（Ara-C）活性成分Ara-CTP 的浓度。而G-CSF 可增加静止期细胞对细胞毒药物的敏感性。一些作者采用FLAG 方案(氟达拉滨 25～30mg/m2×5 天，阿糖胞苷（Ara-C ）2g/m2×5 天，G-CSF 5μg/kg 与化疗同时起用直至中性粒细胞恢复)，使难治、复发AML的CR 率达50%～75%，CR 和生存期分别为9.9 和13 个月，是近年报道疗效较好的方案之一。FLAG 再加蒽环类能否进而改善疗效也在观察中。鉴于HD 阿糖胞苷（AraC）(3g/m2 ×12 天)有严重CNS、肝脏、骨髓抑制等毒性，老年患者耐受更差，有主张改用ID 阿糖胞苷（AraC）[(0.5～2)g/m2×(6～8)次]，认为可降低治疗相关死亡率，而总疗效(CR 率和生存率)没有差别。难治和复发AML 的非HD 阿糖胞苷（AraC）治疗方案有两类：一类是标准剂量阿糖胞苷（AraC）米托蒽醌（MTZ）±依托泊苷（VP-16）、安吖啶（m-AMSA）或伊达比星（Ida）等；另一类不含阿糖胞苷（AraC），如依托泊苷（VP-16）联合米托蒽醌（MTZ）、安吖啶（m-AMSA）、阿柔比星（阿克拉霉素）或阿扎胞苷（5-azacytidine）等。两者CR 率大都≤50%，缓解期更短。Brown 等采用HD 依托泊苷（VP-16）(总量1.8～4.2g/m2)加环磷酰胺HD（CTX）[50mg/kg×(3～4)天]，难治AML 获CR 率42%，其中曾用HD 阿糖胞苷（AraC）治疗证明耐药的病例，CR 率也达30%，但主要毒性有黏膜炎，肝损害和出血性膀胱炎、且17%的患者死于骨髓抑制期合并严重感染。其他治疗还有卡铂、2- 氯脱氧腺苷(2-chlorodeoxyadenosine，2-CdA)等。
影响复发患者疗效的因素除CR1 期长短外，还有一线诱导和缓解后治疗强度。通常接受过强烈初次诱导及缓解后治疗的复发者对再治疗的反应将明显下降；缓解后于治疗中复发比完成并停止治疗后复发疗效更差；二次及多次复发不仅再缓解少见，缓解期也一次比一次缩短，最终难免死亡。影响复发患者疗效的其他不良因素尚有高龄(＞50 岁)、高白细胞数(＞25×109/L)、白血病发病前有MDS 等前驱血液病史，血清胆红素和碱性磷酸酶升高，以及某些高危细胞遗传学异常等。由于难治和复发AML 单用化疗的远期效果都很差，一般主张对年龄＜55 岁，有合适供者的原发难治患者和CR1＜1～2 年的复发病例采用异基因骨髓移植(Allo-BMT)。国际骨髓移植登记处(IBMTR)比较复发AML 在CR2 后使用Allo-BMT和继续单纯化疗的3 年LFS，年龄＜30 岁，CR1≥1 年的患者分别为41%和17%，年龄＞30 岁，CR1＜1 年的患者分别为18%和7%，显然Allo-BMT 的疗效要明显优于单用化疗。
6.其他正在探索的新方法 实验证明拓扑异构酶工抑制剂拓扑替康可特异性与DNA 单链断端上的拓扑异构酶Ⅰ结合，阻止拓扑异构酶Ⅰ对单链断端的修复，致DNA 双链结构破坏，导致细胞死亡，因而具有抗肿瘤活性。Ⅰ期临床试验显示部分难治、复发AML 单用拓扑替康可获CR，主要毒性是骨髓抑制和黏膜炎。拓扑替康(1～7mg/m2 连续5 天静脉输注)与含阿糖胞苷（AraC）标准方案及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合，可能有增强抗白血病的作用，拓扑替康与环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（AraC）、依托泊苷（VP-16）的联合治疗也在探索中。
MDR1 基因过度扩增致细胞膜上P 糖蛋白(P-gp)高表达是白血病细胞多药耐药(MDR)的主要机制，也是导致AML 化疗失败或早期复发的重要因素。某些非细胞毒药物如环孢素A、环孢素D 类似物PSC833 有抑制MDRl/P-gp 表达，延缓肝脏对葸环类和依托泊苷（VP-l6）的代谢、清除，维持体内化疗药有效浓度的作用，因此联合使用环孢素（CsA）和化疗有助改善这类病例的疗效。List 等报道环孢素（CsA）联合柔红霉素（DNR）＋HD 阿糖胞苷（ARAC）治疗原发难治和CR1＜1 年的复发AML，CR 率67%。PSC833 无免疫抑制作用及肾毒性，而对MDR1/P-gP的抑制效应比环孢素（CsA）强10 倍，目前其疗效正在临床评价中，但有关环孢素（CsA）和PSC833 的确切疗效机制仍待进一步阐明。
单克隆抗体(MoAb)治疗白血病近年获相当进展。由于＞90%的AML 表达CD33，而正常造血干细胞不表达，因此CD33 是AML 治疗较理想的靶抗原。抗CD33 和抗CD45 MoAb 还适于携带毒素、药物或放射性核素，以更有效地清除体内白血病细胞。目前研究较多的有HuMl95(未结合的抗CD33 MoAb)、CMA676(抗CD33 MoAb与抗肿瘤抗生素Calicheamicin 的交联物)和131 碘(131I)，90 钇(90Y)，213 铋(213Bi)标记的抗CD33、抗CD45 MoAb(如131I-HuMl95、213Bi-HuMl95、131I-抗CD45)等，临床使用这些MoAb 治疗难治和复发AML，部分病例可获CR，或见骨髓幼稚细胞减少，而全身毒性较轻。鉴于有效病例大都治疗前骨髓白血病细胞＜30%，因此认为MoAb 可能对白血病细胞低负荷患者较有效，故还可用于AML 巩固治疗后清除体内MRD。MoAb 治疗AML-M3 型的效果更满意，在ATRA 诱导缓解后，应用化疗和HuM195(3mg/m2，每周2 次)，可使本病PML/RARα基因早期转阴，且转阴率高，患者的DFS 显见延长。
采用去除T 细胞的造血干细胞移植患者复发率高，间接证明供者T 细胞介导移植物抗白血病(GVL)效应。1990 年Kolb 等首先发现供者淋巴细胞输注（DLI)有抗肿瘤作用。以后Collins 等以DLI 治疗Allo-BMT 后复发的各种白血病，报道CML 慢性期患者CR 率73%，其中细胞遗传学/分子生物学复发者CR 率100%，但DLI 对Allo-BMT 后复发的AML 疗效较差，CR 率仅15%～29%，而有效患者随后常出现髓外复发，这可能与AML 的增殖活性，内源性耐药和白血病负荷高有关。DLI 治疗的副作用主要是发生GVHD 和骨髓抑制，是导致感染、死亡的常见原因。有人从小剂量开始，采用剂量递增，分多次给予DLI（D3+ T 细胞从6×l06/kg 渐增至1×108/kg)，或采用体外去除细胞毒CD8+ T 细胞，分离CD4+ T 细胞进行DLI，结果可明显减少GVHD 的发生率，减轻GVHD 的严重程度。
7.疗效标准
(1)完全缓解(CR)：
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。
②血象：Hb≥100g/L 或≥90g/L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞。
③骨髓象：原粒细胞Ⅰ＋Ⅱ型(原始单粒＋幼稚单核细胞或原始淋巴＋幼稚淋巴细胞)≤5%,红细胞及巨核细胞系正常。
M2b 型原粒细胞＋早幼粒细胞≤5%，中性中幼粒细胞比例正常范围。
M3 型原粒细胞＋早幼粒细胞≤5%。
M4 型原粒细胞Ⅰ、Ⅱ型＋原始及幼稚单核细胞≤5%。
M5 型原单核Ⅰ型＋Ⅱ型及幼稚单核细胞≤5%。
M6 型原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型，原红细胞及幼红细胞比例基本正常。
M7 型粒细胞、红细胞二系正常，原巨核细胞＋幼稚巨核细胞基本消失。
ALL：淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞≤5%。
(2)部分缓解（PR）：骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型(原单核＋幼稚单核细胞或淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞)＞5%而≤20%；或临床、血象项中有一项未达完全缓解标准者。
(3)白血病复发有下列三者之一者称为复发：
①骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型(原单+幼单或原淋巴＋幼淋)＞5%又≤20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解者。
②骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型(原单＋幼单或原淋＋幼淋)＞20%者。
③骨髓外白血病细胞浸润。
(4)持续完全缓解(CCR)：指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5 年以上者。
(5)长期存活：急性白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5 年或5 年以上者。
(6)临床治愈：指停止化学治疗5 年或DFS 达10 年者。
说明：凡统计生存率，应包括诱导治疗不足一疗程者；诱导治疗满一个疗程及其以上的病例应归入疗效统计范围。
1.诱导缓解化疗 AML 的经典诱导化疗是DA 方案：柔红霉素（DNR ）45～60mg/(m2?d)(第1～3 天)＋阿糖胞苷（Ara-C） 100mg/(m2? d) (第1～5 天或第1～7 天)，第一疗程完全缓解率（CR）为40%～50%；第二疗程达60%～75%。其他诱导化疗方案如下：①AID 方案：阿糖胞苷（Ara-C）＋伊达比星（去甲氧柔红霉素）或阿糖胞苷（Ara-C）＋伊达比星（IDA）＋依托泊苷（VP-16）(ICE)；②阿糖胞苷（Ara-C）＋柔红霉素（DNR）＋硫鸟嘌呤（6-TG）；③米托蒽醌（NVT）＋依托泊苷（VP-16）(ME)等。临床研究表明，在DA 方案基础上加用依托泊苷（VP-16）并不进一步提高完全缓解率，但可以提高总生存率。而加用硫鸟嘌呤（6-TG）对完全缓解率和总生存率无显著意义。伊达比星（IDA）在诱导化疗中的作用逐渐得到认可，其优势在于恶性肿瘤细胞毒性强，尤其对伴多药耐药表型白血病细胞作用强于柔红霉素（DNR），心脏毒性低。单疗程缓解率高，并且适用于老年患者。标准用法如下：12mg/m2，第1～3 天。近来ACG 组(AML collaborativeGroup)总结了5 项大规模的临床随机对照研究，共1052 例AML。结果伊达比星（IDA）与柔红霉素（DNR）组比较早期治疗失败/死亡率接近，而晚期治疗失败/死亡率则明显减低(P＜0.0001＝；总体缓解率伊达比星（IDA）组高于柔红霉素（DNR）组(P=0.002)。伊达比星（IDA）组无病生存(DFS)和总生存率均略高于柔红霉素（DNR）组(P=0.07 和P=0.03)。因此，伊达比星（IDA）已经逐步成为临床研究中标准的诱导化疗方案之一。
阿糖胞苷 （Ara-C）是诱导化疗方案中重要的组成部分，其常规剂量为100mg/m2 第l～7 天，临床研究表明，7 天疗程效果优于5 天疗程，而与10 天疗程相近；持续静脉点滴优于单次、分次注射；200mg/m2 并不提高疗效。近年来，由于中-大剂量阿糖胞苷（Ara-C）在AML 缓解后治疗取得明显效果，因此部分学者尝试应用大剂量(HiDAC)进行诱导缓解治疗。部分研究提示在年龄＜50 岁的AML 病例可取得近90%的CR 率，而且与常规剂量比较，能进一步延长患者的DFS。因此目前美国肿瘤协作网(NCCN)推荐HiDAC 作为AML 诱导缓解的方案之一。
2.缓解后治疗 诱导治疗达到CR 后，大剂量巩固和强化治疗在AML 的后续治疗中有重要的地位，它在很大程度上将决定AML 的持续缓解时间，患者生存率及复发的时间。目前主张缓解后治疗应该是强烈的巩固治疗，这些方案的强度至少与诱导缓解治疗方案相同。应用这样的方法，中位CR 期达18～24 个月，20%～45%达CR 的患者无病生存期达15 年，主要方法如下。
(1)定期强化治疗3 年方案：阿糖胞苷（Ara-C），100mg/m2 十硫鸟嘌呤（6-TG）l00mg/m2，12 h 重复一次至骨髓抑制，每个月重复。一个治疗疗程约10 天，12～18 个月后7 天。适用于各年龄段患者，长期DFS 预期＞10%～20%。
(2)短程大剂量巩固化疗方案：阿糖胞苷（Ara-C），2～3g/m2静脉注射3h；12h 重复一次；第1、3、5 天；每28～35 天重复或根据外周血计数恢复程度调整。5 年DFS 预期44%；治疗相关死亡5%；适用＜45 岁AML；45～60 岁神经毒性大(12%)；＞60 岁疗效差且副作用大。目前以大剂量阿糖胞苷（Ara-C）为基础，加或不加用其他药物(常规剂量)，如柔红霉素（DNR）、伊达比星（去甲氧柔红霉素）、依托泊苷（VP-16）、米托恩醌等 。
3.造血干细胞移植
(1)异体骨髓和造血干细胞移植(Allo-BMT 或Allo-HSCT)：Allo-BMT 或Allo-HSCT 是目前惟一能根治白血病的方法。临床实践已经表明，应用Allo-BMT/Allo-HSCT 治疗AML 可有效控制疾病的复发，长期DFS 在40%～55%。与疗效关系密切的因素是病例和供者的选择和骨髓移植的时机。国外多组单中心研究表明，同胞供者HLA 相合的移植，第一次完全缓解期进行，长期DFS(以下简称DFS)达45%～70%；复发早期(ER，early relapse)或第二次完全缓解期进行，DFS 20%～35%；难治/复发病例DFS 10%～15%；诱导缓解治疗无效病例行移植，DFS 21%～43%。 鉴于AML（APL 除外）迄今复发率甚高，即使已规划3～5 年DFS 仍只有20%左右，因此对这些患者，在获得CR1 后，只要年龄及其他条件许可，原则上应尽可能争取进行HSCT 治疗。
(2)自体骨髓/造血干细胞移植(Auto-BMT/Auto-HSCT)：Auto-HSCT 适用于多数AML 病例(＜60 岁＝，且移植相关并发症和死亡率低，长期生存可达到35%～50%。但Auto-HSCT 缺乏GVL 效应，主要的缺陷是复发率高。Zittourn 总结了1986～1993 年由欧洲59 个研究中心参加的随机对照研究，共941 例AML 病人。平均随访时间40 个月。其中完全缓解623 例(CR 率66%)，576 例接受了一疗程的强化治疗。168 例接受Allo-BMT 治疗，254 例患者进行随机分组：128 例接受ABMT，126 例接受第二疗程强化疗。可评价病例中Allo-BMT l44 例，ABMT 95 例，化疗104 例。结果发现，3 组病例生存期无显著差异：Allo-BMT 组4 年总生存(OS)59%，化疗组46%，ABMT 组56%(P＝0.43)。复发率比较化疗组(57.1%)高于ABMT 组(40.6%)和Allo-BMT 组(24.4%)，而治疗相关死亡率则Allo-BMT(17.3%)高于ABMT(9.4%)和化疗组(7.1%)。无病生存率化疗组30%，ABMT 组48%，Allo-BMT组55%(P=O.04)。自体骨髓移植净化一直是自体骨髓移植治疗的研究重点之一。Linker CA 等报告了应用四氢过氧环磷酰胺(4-HC，100mg/ml)处理自体骨髓细胞治疗的长期随访结果。第一次完全缓解期AML 共50 例，预处理方案为白消安(busulfan)16mg/kg＋依托泊苷（足叶乙甙）60mg/kg。随访时间平均6.8 年(最少4.5 年)。结果治疗相关死亡2 例，复发13 例，DFS 70%，复发率27%，总生存率为72%。这是目前随访时间最长和疗效最佳的一组报告，而其他的一些研究却未能表明体外净化处理移植的优越性。主要因素在于不同的研究组在病例选择，净化药物等多方面有较大差异，而净化体系效率缺乏标准化的检测手段，因此目前净化效应仍是有待进一步研究的课题。
4.特殊类型的治疗 M2b 诱导分化治疗：AML-M2b 患者90%伴t(8；21)特异性染色体改变，形成AML-ETO 融合基因。近年来，国内外学者进行了大量的实验研究，以探讨M2b 的诱导分化和凋亡疗法，研制新的诱导分化剂。苯丁酸钠对许多肿瘤细胞如HL-60(人早幼粒细胞白血病)、MEL(小鼠红白血病)有抑制增殖、促进分化作用。美国国立健康研究院的一组研究者发现维A 酸（ATRA）与苯丁酸钠使用有协同作用，故认为苯丁酸钠可能有应用前途。目前M2b 的诱导分化疗法尚处于实验阶段，临床疗效尚待肯定。
5.难治及耐药AML 的治疗 按目前AML 治疗水平，仍有10%～30%的患者对一线标准诱导方案无效，40%～80%已经获得CR 的患者最终还要复发。
难治(refractory)和复发(relapsed)AML 对再治疗的耐药程度和治疗反应是各不相同的，并取决于疾病本身的异质性、复发的性质、时机和次数，尤其是初次缓解(CR1)期的长短。凡一线方案充分治疗无效，CR 后6 个月内复发，或复发后经再治疗不能达到二次缓解(CR2)的患者属于高度耐药的AML。文献报道CR1＜1 年和≥2 年的初次复发者，使用原标准方案再诱导的CR2 率分别为30%～50%和50%～60%，其中CR1≥2 年者，3 年DFS 可达20%～25%；反之，CR1＜1 年者的CR2 率仅10%～30%，3 年DFS 为0%。为区分高度耐药的难治病例与一般复发病例，使不同作者报道的治疗结果具有可比性，各国学者讨论了难治性AML 的各种判断标准，其中德国AMLEG 协作组提出的四项标准最为通用，即：①标准方案诱导化疗2 疗程不缓解；②CR1 后6 个月内复发；③CR1 6 个月后复发，且原诱导方案再治疗无效；④二次和多次复发。需要说明，因诱导化疗剂量不足导致治疗无效者，可能对标准剂量方案依然敏感，并能获得缓解，这类病例并不属于难治性AML。为克服临床耐药，难治和复发AML 的治疗选择是：①使用与一线治疗无交叉耐药的其他药物组成的新方案；②使用HD、ID 阿糖胞苷（AraC）；③应用耐药逆转剂；④采取造血干细胞移植。
HD、ID 阿糖胞苷（Ara-C）为主的各种联合方案是难治和复发AML 最常用的挽救治疗方案。通常与HD、ID 阿糖胞苷（Ara-C）联合使用的药物有米托蒽醌（MTZ）、伊达比星（ida）、依托泊苷（VP-l6）、安吖啶（m-AMSA）和门冬酰胺酶等，报道CR 率30%～70%，但中位DFS 一般≤6 个月，3 年生存率仅7%。米托蒽醌（MTZ）＋HD、ID 阿糖胞苷（Ara-C）±依托泊苷（VP16）是近年探索较多疗效相对较好的难治、复发AML 治疗方案，报道CR 率大都在50%以上，对CR1＜6个月的早期复发者也有较高疗效。Amadori、Paciucci 和Spadea 等认为阿糖胞苷（Ara-C）与米托蒽醌（MTZ）有时间依赖性协同作用(用药顺序应是先给VP-16，继之为阿糖胞苷（Ara-C），最后用米托蒽醌（MTZ）)。伊达比星（Ida）＋HD 阿糖胞苷（AraC）获得的CR2 率可能较高，但CR2 期似并不更长。氟达拉滨是腺苷类药物，与阿糖胞苷（Ara-C）有协同作用，可提高细胞内阿糖胞苷（Ara-C）活性成分Ara-CTP 的浓度。而G-CSF 可增加静止期细胞对细胞毒药物的敏感性。一些作者采用FLAG 方案(氟达拉滨 25～30mg/m2×5 天，阿糖胞苷（Ara-C ）2g/m2×5 天，G-CSF 5μg/kg 与化疗同时起用直至中性粒细胞恢复)，使难治、复发AML的CR 率达50%～75%，CR 和生存期分别为9.9 和13 个月，是近年报道疗效较好的方案之一。FLAG 再加蒽环类能否进而改善疗效也在观察中。鉴于HD 阿糖胞苷（AraC）(3g/m2 ×12 天)有严重CNS、肝脏、骨髓抑制等毒性，老年患者耐受更差，有主张改用ID 阿糖胞苷（AraC）[(0.5～2)g/m2×(6～8)次]，认为可降低治疗相关死亡率，而总疗效(CR 率和生存率)没有差别。难治和复发AML 的非HD 阿糖胞苷（AraC）治疗方案有两类：一类是标准剂量阿糖胞苷（AraC）米托蒽醌（MTZ）±依托泊苷（VP-16）、安吖啶（m-AMSA）或伊达比星（Ida）等；另一类不含阿糖胞苷（AraC），如依托泊苷（VP-16）联合米托蒽醌（MTZ）、安吖啶（m-AMSA）、阿柔比星（阿克拉霉素）或阿扎胞苷（5-azacytidine）等。两者CR 率大都≤50%，缓解期更短。Brown 等采用HD 依托泊苷（VP-16）(总量1.8～4.2g/m2)加环磷酰胺HD（CTX）[50mg/kg×(3～4)天]，难治AML 获CR 率42%，其中曾用HD 阿糖胞苷（AraC）治疗证明耐药的病例，CR 率也达30%，但主要毒性有黏膜炎，肝损害和出血性膀胱炎、且17%的患者死于骨髓抑制期合并严重感染。其他治疗还有卡铂、2- 氯脱氧腺苷(2-chlorodeoxyadenosine，2-CdA)等。
影响复发患者疗效的因素除CR1 期长短外，还有一线诱导和缓解后治疗强度。通常接受过强烈初次诱导及缓解后治疗的复发者对再治疗的反应将明显下降；缓解后于治疗中复发比完成并停止治疗后复发疗效更差；二次及多次复发不仅再缓解少见，缓解期也一次比一次缩短，最终难免死亡。影响复发患者疗效的其他不良因素尚有高龄(＞50 岁)、高白细胞数(＞25×109/L)、白血病发病前有MDS 等前驱血液病史，血清胆红素和碱性磷酸酶升高，以及某些高危细胞遗传学异常等。由于难治和复发AML 单用化疗的远期效果都很差，一般主张对年龄＜55 岁，有合适供者的原发难治患者和CR1＜1～2 年的复发病例采用异基因骨髓移植(Allo-BMT)。国际骨髓移植登记处(IBMTR)比较复发AML 在CR2 后使用Allo-BMT和继续单纯化疗的3 年LFS，年龄＜30 岁，CR1≥1 年的患者分别为41%和17%，年龄＞30 岁，CR1＜1 年的患者分别为18%和7%，显然Allo-BMT 的疗效要明显优于单用化疗。
6.其他正在探索的新方法 实验证明拓扑异构酶工抑制剂拓扑替康可特异性与DNA 单链断端上的拓扑异构酶Ⅰ结合，阻止拓扑异构酶Ⅰ对单链断端的修复，致DNA 双链结构破坏，导致细胞死亡，因而具有抗肿瘤活性。Ⅰ期临床试验显示部分难治、复发AML 单用拓扑替康可获CR，主要毒性是骨髓抑制和黏膜炎。拓扑替康(1～7mg/m2 连续5 天静脉输注)与含阿糖胞苷（AraC）标准方案及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂联合，可能有增强抗白血病的作用，拓扑替康与环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（AraC）、依托泊苷（VP-16）的联合治疗也在探索中。
MDR1 基因过度扩增致细胞膜上P 糖蛋白(P-gp)高表达是白血病细胞多药耐药(MDR)的主要机制，也是导致AML 化疗失败或早期复发的重要因素。某些非细胞毒药物如环孢素A、环孢素D 类似物PSC833 有抑制MDRl/P-gp 表达，延缓肝脏对葸环类和依托泊苷（VP-l6）的代谢、清除，维持体内化疗药有效浓度的作用，因此联合使用环孢素（CsA）和化疗有助改善这类病例的疗效。List 等报道环孢素（CsA）联合柔红霉素（DNR）＋HD 阿糖胞苷（ARAC）治疗原发难治和CR1＜1 年的复发AML，CR 率67%。PSC833 无免疫抑制作用及肾毒性，而对MDR1/P-gP的抑制效应比环孢素（CsA）强10 倍，目前其疗效正在临床评价中，但有关环孢素（CsA）和PSC833 的确切疗效机制仍待进一步阐明。
单克隆抗体(MoAb)治疗白血病近年获相当进展。由于＞90%的AML 表达CD33，而正常造血干细胞不表达，因此CD33 是AML 治疗较理想的靶抗原。抗CD33 和抗CD45 MoAb 还适于携带毒素、药物或放射性核素，以更有效地清除体内白血病细胞。目前研究较多的有HuMl95(未结合的抗CD33 MoAb)、CMA676(抗CD33 MoAb与抗肿瘤抗生素Calicheamicin 的交联物)和131 碘(131I)，90 钇(90Y)，213 铋(213Bi)标记的抗CD33、抗CD45 MoAb(如131I-HuMl95、213Bi-HuMl95、131I-抗CD45)等，临床使用这些MoAb 治疗难治和复发AML，部分病例可获CR，或见骨髓幼稚细胞减少，而全身毒性较轻。鉴于有效病例大都治疗前骨髓白血病细胞＜30%，因此认为MoAb 可能对白血病细胞低负荷患者较有效，故还可用于AML 巩固治疗后清除体内MRD。MoAb 治疗AML-M3 型的效果更满意，在ATRA 诱导缓解后，应用化疗和HuM195(3mg/m2，每周2 次)，可使本病PML/RARα基因早期转阴，且转阴率高，患者的DFS 显见延长。
采用去除T 细胞的造血干细胞移植患者复发率高，间接证明供者T 细胞介导移植物抗白血病(GVL)效应。1990 年Kolb 等首先发现供者淋巴细胞输注（DLI)有抗肿瘤作用。以后Collins 等以DLI 治疗Allo-BMT 后复发的各种白血病，报道CML 慢性期患者CR 率73%，其中细胞遗传学/分子生物学复发者CR 率100%，但DLI 对Allo-BMT 后复发的AML 疗效较差，CR 率仅15%～29%，而有效患者随后常出现髓外复发，这可能与AML 的增殖活性，内源性耐药和白血病负荷高有关。DLI 治疗的副作用主要是发生GVHD 和骨髓抑制，是导致感染、死亡的常见原因。有人从小剂量开始，采用剂量递增，分多次给予DLI（D3+ T 细胞从6×l06/kg 渐增至1×108/kg)，或采用体外去除细胞毒CD8+ T 细胞，分离CD4+ T 细胞进行DLI，结果可明显减少GVHD 的发生率，减轻GVHD 的严重程度。
7.疗效标准
(1)完全缓解(CR)：
①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。
②血象：Hb≥100g/L 或≥90g/L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞。
③骨髓象：原粒细胞Ⅰ＋Ⅱ型(原始单粒＋幼稚单核细胞或原始淋巴＋幼稚淋巴细胞)≤5%,红细胞及巨核细胞系正常。
M2b 型原粒细胞＋早幼粒细胞≤5%，中性中幼粒细胞比例正常范围。
M3 型原粒细胞＋早幼粒细胞≤5%。
M4 型原粒细胞Ⅰ、Ⅱ型＋原始及幼稚单核细胞≤5%。
M5 型原单核Ⅰ型＋Ⅱ型及幼稚单核细胞≤5%。
M6 型原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型，原红细胞及幼红细胞比例基本正常。
M7 型粒细胞、红细胞二系正常，原巨核细胞＋幼稚巨核细胞基本消失。
ALL：淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞≤5%。
(2)部分缓解（PR）：骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型(原单核＋幼稚单核细胞或淋巴母细胞＋幼稚淋巴细胞)＞5%而≤20%；或临床、血象项中有一项未达完全缓解标准者。
(3)白血病复发有下列三者之一者称为复发：
①骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型(原单+幼单或原淋巴＋幼淋)＞5%又≤20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解者。
②骨髓原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型(原单＋幼单或原淋＋幼淋)＞20%者。
③骨髓外白血病细胞浸润。
(4)持续完全缓解(CCR)：指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3～5 年以上者。
(5)长期存活：急性白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5 年或5 年以上者。
(6)临床治愈：指停止化学治疗5 年或DFS 达10 年者。
说明：凡统计生存率，应包括诱导治疗不足一疗程者；诱导治疗满一个疗程及其以上的病例应归入疗效统计范围。
预后：某单一因素常不能可靠地判断预后，应分析患者的全部信息，才能作出较为准确的推测。重要的预后因素如下：
1.年龄 老年(＞60 岁)及2 岁以下的婴幼儿预后差。经充分治疗，15～60岁者5 年无病生存率为10%，2～14 岁的儿童则为60%。
2.继发性AML 如由MDS 转化而来，或因其他良、恶性疾病经化、放疗后的AML，化疗反应差，或虽获CR，但CR 期短。
3.细胞遗传学 在判断预后中有重要价值，t(15；17)的APL 对ATRA 反应好，致DIC 已大为减少，CR 后继续强联合化疗，约50%的病人可长期存活。有t(8；21)的M2 型，CR 率高，但如合并髓外病变，预后则差。inv(16)的M4E0 型，CR 率也较高，但易并发CNS-L，影响其预后，近经充分的HD-Ara-C 治疗，预后已有改善。继发性白血病常伴5.7 号染色体异常，预后不良。3 倍体8 是AML 染色体数量异常的最常见类型，预后差。伴复杂染色体异常的AML 预后极差。
4.FAB 分型 M0、M5、M6、M7 型预后较差；原始细胞伴Auev 小体、骨髓嗜酸细胞增多者预后较好。
5.治疗后骨髓反应 标准化疗方案后1 周，至多2 周达骨髓增生低下；一疗程即获CR 者预后好。
6.免疫表型 AML 的免疫表型对预后的影响报告不一，CD34 和p170 同时阳性者易耐药而预后不良。AML 伴淋巴系免疫表型，尤其仅伴某一系淋巴细胞表型者预后不良。
7.伴高白细胞血症及髓外病变者预后较差 AML 的死亡原因，依次为感染(70%)、出血(15%)、CNS-L(5%)、肝或肾功能衰竭(5%)，以及贫血、全身衰弱。
预防：
1.减少或避免有害物质 如电离辐射，化学物质、化学药物的接触。
2.对于某些获得性疾病可能转化为AML 的应早期给予积极治疗。
1.年龄 老年(＞60 岁)及2 岁以下的婴幼儿预后差。经充分治疗，15～60岁者5 年无病生存率为10%，2～14 岁的儿童则为60%。
2.继发性AML 如由MDS 转化而来，或因其他良、恶性疾病经化、放疗后的AML，化疗反应差，或虽获CR，但CR 期短。
3.细胞遗传学 在判断预后中有重要价值，t(15；17)的APL 对ATRA 反应好，致DIC 已大为减少，CR 后继续强联合化疗，约50%的病人可长期存活。有t(8；21)的M2 型，CR 率高，但如合并髓外病变，预后则差。inv(16)的M4E0 型，CR 率也较高，但易并发CNS-L，影响其预后，近经充分的HD-Ara-C 治疗，预后已有改善。继发性白血病常伴5.7 号染色体异常，预后不良。3 倍体8 是AML 染色体数量异常的最常见类型，预后差。伴复杂染色体异常的AML 预后极差。
4.FAB 分型 M0、M5、M6、M7 型预后较差；原始细胞伴Auev 小体、骨髓嗜酸细胞增多者预后较好。
5.治疗后骨髓反应 标准化疗方案后1 周，至多2 周达骨髓增生低下；一疗程即获CR 者预后好。
6.免疫表型 AML 的免疫表型对预后的影响报告不一，CD34 和p170 同时阳性者易耐药而预后不良。AML 伴淋巴系免疫表型，尤其仅伴某一系淋巴细胞表型者预后不良。
7.伴高白细胞血症及髓外病变者预后较差 AML 的死亡原因，依次为感染(70%)、出血(15%)、CNS-L(5%)、肝或肾功能衰竭(5%)，以及贫血、全身衰弱。
预防：
1.减少或避免有害物质 如电离辐射，化学物质、化学药物的接触。
2.对于某些获得性疾病可能转化为AML 的应早期给予积极治疗。