1．继发性腹膜炎 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。常见的如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流人腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎；急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎；外伤造成肠管、膀胱破裂，腹壁伤口进入细菌，可很快形成腹膜炎。其次是腹内脏器炎症扩散，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而引起腹膜炎。其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染也均可引起腹膜炎。 引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。
2．原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。
细菌进入腹腔的途径一般为：
（1）血行播散，致病菌如肺炎双球苗和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这―类；
（2）上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎；
（3）直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；
（4）透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的，但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抗力降低时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭气。

根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。 如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然。而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
1．腹痛 是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
2．恶心、呕吐 腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。 发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样内容物。
3．体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
4．感染中毒症状 病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时肠内有大量气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。直肠指枪：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

分为非手术和手术治疗两种方法。
1．非手术治疗 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
（1）体位：一般取半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使崖内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生血栓性静脉炎。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抢高约20・的体位。
（2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体．以减少消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠内积气．改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收．促进胃肠道恢复蠕动。
（3）纠正水电解质紊乱：由于禁食，腹腔大量渗液及胃肠减压，抽出大量消化道液体，因而易造成体内电解质失衡。根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30―50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，如输液、输血未能改善情况，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂．其中以多巴胺较为安全有效。
（4）抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类。第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。经大组病例研究发现，2g剂量的第三代头孢菌素在腹膜腔的浓度足以对付所测试的10478株大肠杆菌。过去较为常用的氨苄西林、氨基糖苷类和甲硝唑(或克林霉素)三联合方案，现在已较少应用。因为氨基糖苷类有肾毒性，在感染腹腔环境的低pH中效果不大。过去多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单―广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更好。严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素才是较为合理的。 需要强调的是．抗生素不能替代手术治疗，有些病例通过单纯手术就可以获得治愈。
（5）补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140％，每日需要热量达12550―16740kJ(3000―4000 kcal)。热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充清蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。静脉输入脂肪乳剂，热量较高。长期不能进食的病人应及早考虑用肠外离营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。
（6）镇定、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。
2．手术治疗 继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。
手术适应证：
（1）经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。
（2）腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。
（3）腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。
（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。
麻醉方法：多选择全身麻醉或硬膜外麻醉，个别危重休克病人可用局部麻醉。
处理原发病：手术切口应根据原发病变的脏器所在部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器，以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口。开腹后要小心肠管，如腹内脏器与腹膜粘连，要避免分离破胃肠管壁。探查时要轻柔细致，不要过多地解剖和分离以免感染扩散。为了找到病灶可分离一部分粘连。查清楚腹膜炎的病因后，决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔的病人，穿孔时间不超过12小时，可作胃大部切除术。如穿孔时间长，腹内污染严重或病人全身情况不好，只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时．只宜作应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合，坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。
彻底清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4―10L生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时．应于清除以利引流。关腹前是否在腹腔内应用抗生素，尚有争议。 充分引流：要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以防止发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅管、橡胶管或双腔管引流；烟卷引流条引流不够充分，最好不用。管子的前端要剪数个侧孔，放在病灶附近和盆腔底部．有的要放在膈下或结肠旁沟下方。严重的感染，要放两条以上引流管，并可作腹腔冲洗。
放引流管的指征是：
①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；
②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；
③手术部位有较多的渗液或渗血；
④已形成局限性脓肿。
术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待患者全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素。密切观察病情，以便早期发现并发症，如肝或肾衰竭、呼吸衰竭以及弥散性血瞥内凝血等，并进行相应的处理。

防止细菌感染及引起继发性腹膜炎的诱因。