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急性间质性肺炎

肺间质主要包括结缔组织、血管和淋巴管。由于结缔组织的密度稀疏,所以在其间存在有一定的间隙或腔隙。这种间隙从其解剖学分布看可被分为:①脉管周围的间质间隙:主要为围绕于血管、神经、淋巴管以及支气管周围的结缔组织,它与血管等组织共同形成了X 线中的肺纹理;②肺实质周围的间质间隙-又称间质腔:是指肺泡壁内的存在于肺泡上皮细胞基底膜和毛细血管内皮细胞基底膜之间的结缔组织腔隙。而后者也正是人们通常所说的间质性肺病的发生部位。在正常情况下,间质由少量的间质巨噬细胞、成纤维细胞、肌纤维细胞,以及肺基质、胶原、大分子物质、非胶原蛋白等组成。当肺间质发生病变时,上述成分的数量和性质都会发生改变――炎症细胞的激活和参与、组织结构的破坏、成纤维细胞的增殖、胶原纤维的沉积和修复等共同构成了间质性肺病的组织病理学特性。需要指出的是:炎症的浸润和纤维的修复绝不仅限于间质,在肺泡、肺泡管、呼吸性和终末性细支气管气道内也可见到。

病因 症状 预防 治疗

虽然目前已将之归入特发性间质性肺炎(ⅡP)范畴,但由于其临床表现及病理表现与ARDS 几乎一致,而其发病时又无明确病因,所以有人认为它的起发病与病毒急性感染密切相关,只是限于目前的检测技术尚无法测定病毒而已。病毒与ⅡP 的关系一直是该病病因学研究的热点之一,其中研究最多的是腺病毒和EB 病毒。

AIP 起病突然、进展迅速、迅速出现呼吸功能衰竭、多需要机械通气维持、平均存活时间很短,大部分在1~2 个月内死亡。AIP 的发病无性别差异,文献中的发病年龄范围是7~83 岁,平均49 岁。大多数病人既往体健、发病突然;绝大部分患者在起病初期有类似上呼吸道病毒感染的症状,可持续1 天至几周,虽经广泛研究并无病毒感染的证据。半数以上的病人突然发热、干咳,继发感染时可有脓痰;有胸闷、乏力、伴进行性加重的呼吸困难,可有发绀、喘鸣、胸部紧迫或束带感;很快出现杵状指(趾)。双肺底可闻及散在的爆裂音。部分患者可发生自发性气胸。抗生素治疗无效,多于2 周至半年内死于急性呼吸衰竭和右心功能衰竭。如早期足量应用糖皮质激素,病情可缓解甚至痊愈。
由于对病因和发病机制尚知之甚少,所以对本病并无特异性的治疗手段。综合有限的文献资料,可以认为,AIP 是一种具有潜在逆转可能的急性肺损伤性疾病,如在病变早期及时治疗可完全康复而不遗留肺部阴影或仅有少许条索状阴影。本病对肾上腺皮质激素反应尚好,而且应该早期、大量和长期地运用。用法:泼尼松40~80mg/d,持续3 个月,病情稳定后方逐渐减量,维持时间当视病情发展而定,但疗程不宜短于1 年。如果减量过程中病情复发加重,应当重新加大剂量以控制病情。如果病情凶险,可使用冲击疗法:静脉注射甲泼尼龙500~1000mg/d,持续3~5 天;病情稳定后再改为口服。此外,还有联合运用免疫抑制剂如甲泼尼龙250mg/d+环磷酰胺1500mg/d+长春新碱2mg 而取得满意疗效的报道。既然将AIP 划归ⅡP 范畴,那么间质成纤维细胞的增殖活化作用应视为极为重要的发病机制。从病理学的电镜所见,部分区域肺泡腔内渗出物的“渗入间隔”也必然会伴有纤维化的发生。所以,糖皮质激素的运用应该对抑制纤维化的发生起重要作用。当然,单纯的药物治疗是远远不够的,急速恶化的呼吸功能衰竭往往是主要的致命因素,所以,机械通气通常是必须的。如果肺泡的塌陷可以明显促进纤维化的发生、发展并且加重肺泡间隔的增厚,那么在机械通气时加用一定水平的PEEP 就显得尤为重要;甚至有人认为人工合成的表面活性物质也具有一定的运用价值。这充分表明了AIP 与ARDS 的相似性。运用大剂量糖皮质激素治疗ARDS 一直未能取得令人满意的疗效。从病理学角度看,ARDS 可分为渗出期和纤维增殖期两大阶段;但在临床中尚无法区分。我们以ARDS 的最常见病因败血病为例,纤维增殖期的ARDS 病人也会有发热、白细胞增高、气道脓性分泌物以及胸片上新近出现浸润灶或原有浸润灶的进一步加重。这就使得在临床上对何时运用糖皮质激素无法明确掌握。从现有资料看,绝大部分的无效报道都集中在病变的早期(<48h)运用糖皮质激素时。Keal 等人将31 例至少已使用呼吸机7 天的ARDS 病人分成2 组,再行大剂量糖皮质激素治疗研究。他发现,治疗组的病死率是38%(5/13),而对照组为67%(12/18);更为有意义的是,有5 例病人在糖皮质激素运用后的48h,其PaO2/FiO2 值较用前的48h明显改善(P<0.05),另有3 例则在用药后5~6 天内也出现了PaO2/FiO2比值的改善。他对此的解释是:在ARDS 的早期,死亡率主要取决于原发疾病的类型及其严重程度;而在之后则直接或间接地决定于肺纤维增殖过程的影响,进一步加重气血交换的障碍。也就是说,大剂量糖皮质激素的作用在纤维增殖期更为重要也更为合理。很显然,这种看法的提出说明了AIP 和ARDS 这两种疾病在发病机制上还是存在差异的。
预后:AIP 的平均死亡率为78%(60%~100%)。Olson 等报道平均存活期为33 天。虽然尚无能够预示存活率的组织病理指征,但有趣的是:存活者多有严重的肺实质损害,而死亡者则很少有之。现在ARDS 的死亡率因治疗手段的不断改进已降至50%以下;而AIP 的死亡率却一直居高不下。这也促使我们应进一步加强对AIP的研究。
预防:因大量糖皮质激素的应用,预防细菌感染尤为重要。