急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一种起源于B 系或T 系淋巴祖细胞的肿瘤性疾病，原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少；原始细胞也可侵及髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾、或淋巴结等，引起相应病变。ALL 最常见于儿童，但可以发生在任何年龄。通过形态学、免疫学、细胞遗传学和分子遗传学方法可将ALL 分为许多亚型，依据不同亚型的生物学特性制定相应的治疗措施，可以取得最佳疗效。目前，80%儿童和35%成人能够获得长期无病生存，并且可能治愈。
病因
症状
预防
治疗
白血病细胞的发生和发展起源于不同造血祖细胞或干细胞的恶性变，特定的ALL 亚型可能具有特定阶段的标志。病因及发病机制尚未完全明了，但与下列危险因素有关：
1.遗传及家族因素 许多事实证明遗传因素是白血病发病的危险因素之一，5%ALL 病例与遗传因素有关，一些具有遗传倾向综合征的病人白血病发病率增高，Down 综合征儿童发生白血病的危险高于正常人群10～30 倍，并且更容易有B 细胞前体ALL；范可尼(Fanconi)贫血的病人白血病发生率也增高。同一家庭中发生2 个或3 个白血病的病例比较少见，提示遗传因素在ALL 发病中可能只起很小的作用。但当一个孪生兄弟发生白血病时，另一个1 年内有20%几率罹患白血病。如果白血病是在1 岁之内发生，另一个几乎无法避免也会发生白血病，比较典型的是在几个月内发生。非同卵双胎之一如发生白血病其同胞发生白血病的几率是正常人群的2～4 倍。染色体异常合并白血病的机制尚不清楚，原因可能为受累基因所编码蛋白影响了基因的稳定性和DNA 修复，或是有缺陷的染色体对致癌物的敏感性增加，因而引起控制细胞增殖和分化的基因发生突变所致。
2.环境因素 电离辐射可以诱发动物实验性白血病；孕期暴露于诊断性X线，发生ALL 的危险性稍有增高，并与暴露次数有关；遭受核辐射后人群ALL 发病明显增多。电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定，但机制未明。孕前和孕期接触杀虫剂、主动及被动吸烟可能与儿童ALL 发病有关；儿童ALL 发病率在工业化国家较高；女性饮用被三氯乙烯污染的水质以及年龄大于60 岁吸烟者ALL 的发生率增高，提示环境因素在白血病发病中起一定作用。
化学物质诱发动物实验性白血病已经被确认，其中苯及苯同类物、烷化剂被认为与人类白血病关系密切。和白血病有关的生物因素中，病毒占最重要的地位。病毒作为动物白血病的病因之一已经肯定，20 世纪80 年代从成人T 细胞白血病的细胞系发现C 型反转录病毒，即人T 细胞白血病病毒Ⅰ型(HTLV-I)，这是发现的第一个与人白血病及淋巴瘤有关的反转录病毒。但白血病病毒与淋巴细胞白血病之间的关系尚未获得可靠的实验结果。上述因素不能充分解释所有病例的发病原因，尽管有许多线索，但多数病例的发病因素仍然不清楚。一般认为，白血病的发生反映了多种遗传与环境因素之间的相互作用。
3.获得性基因改变 所有ALL 病例的白血病细胞都有获得性基因改变，至少2/3 是非随机的，包括染色体数目和结构的变化，后者包括易位(是最常见的异常)、倒位、缺失、点突变及重复，这些重排影响基因的表达，干扰正常细胞的分化、增生及存活。
成人ALL 大多为急性起病，以发热、出血、进行性贫血及骨关节疼痛等为首发症状，也有一部分患者起病较缓慢。ALL 患者出现症状至确诊的时间通常只持续数周。
1.发热 发热是白血病最常见的症状之一。据统计66%白血病患者的发热与感染有关，尤其是那些体温在39～41℃的患者。由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积，正常的造血功能受到抑制，患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏，加上自身免疫功能减退，极易出现各种感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道及尿路多见。有的患者未见局部症状，就已可能发生败血症。常见的感染病原菌有金葡菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、粪球菌等。化疗、泼尼松（强的松）以及广谱抗生素药物的应用使患者易患真菌感染，常见为白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。主要侵犯呼吸系统，在疾病晚期还易招致病毒感染及结核感染。如果体温仅在38℃左右，要考虑患者本身肿瘤性发热。
2.出血 多数病例有不同程度的出血症状，部位可遍及全身，以牙龈出血、鼻出血、皮肤淤点或淤斑以及女性月经过多为常见症状。视网膜出血可致视力减退或失明，颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板数量的减少，血小板功能异常，血浆凝血因子减少和肿瘤细胞对毛细血管壁的浸润等。
3.贫血 发病开始即有不同程度的贫血。一般Hb 下降到110g/L 以下，红细胞也呈比例下降。贫血多为正细胞正色素性。贫血常随疾病的进展而加重，出现头晕、头痛、心悸、耳鸣、胸闷、听力及视力减退。贫血的原因是多方面的，正常红细胞的增殖被白血病细胞增殖所替代或者受到优势生长的白血病细胞的抑制。此外，无效造血、红细胞寿命缩短，以及不同程度的多部位出血，也是导致贫血的原因。
4.骨及关节疼痛 约80% ALL 息者可出现骨和关节疼痛。常见为胸骨局部的压痛，自发性胸骨疼痛并不多见。压痛的原因与骨髓腔内白细胞的增多以及骨膜的白血病细胞浸润有关。有的患者出现游走性关节疼痛，包括肘关节、膝关节、下颌关节等，可伴有活动障碍，而无红肿，以酸痛、隐痛较常见，易与急性风湿性关节炎相混淆。X 线拍片可见骨髓有稀疏层、骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的骨质破坏。
5．淋巴结、肝大和脾大 75%的急性淋巴细胞白血病患者可出现淋巴结肿大，多数为全身淋巴结肿大，少数表现为局部淋巴结肿大，肝肿大约占75%，脾肿大约占85%。
6.神经系统表现 由白血病细胞直接浸润所致。临床检查及尸检，CNS 白血病合计的发病率在急性淋巴细胞白血病为74%，而急性非淋巴细胞白血病为27%。CNS 白血病的初发灶在软脑膜，脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅压增高。如果大量细胞浸润至颅底脑神经孔部位，可以压迫脑神经，颅内压升高及脑神经的损害引起视盘水肿及脑神经麻痹。CNS 白血病的颅内压增高。主要表现为恶心、头痛、心率减慢、视力模糊及脑神经麻痹等症状，此外尚可呈现癫痫、共济失调、昏迷、脑膜刺激征、偏瘫及全瘫等。
7.生殖系统 女性患者子宫和卵巢也可有白血病细胞浸润，表现为阴道出血、盆腔包块和月经不调等。男性睾丸浸润可出现肿大，性欲减退。
8.呼吸系统 肺部可出现不同程度的白血病细胞浸润，多见于复发难治患者，表现为支气管浸润，粟粒样肺部病变及胸腔积液等。少数患者可以胸腔积液为首发表现。
9.其他 半数患者可以出现体重减轻，多汗，大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，出现尿酸性肾病，治疗过程中还易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。少数骨剧痛是由骨髓坏死引起的。
1.发热 发热是白血病最常见的症状之一。据统计66%白血病患者的发热与感染有关，尤其是那些体温在39～41℃的患者。由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积，正常的造血功能受到抑制，患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏，加上自身免疫功能减退，极易出现各种感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道及尿路多见。有的患者未见局部症状，就已可能发生败血症。常见的感染病原菌有金葡菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、粪球菌等。化疗、泼尼松（强的松）以及广谱抗生素药物的应用使患者易患真菌感染，常见为白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。主要侵犯呼吸系统，在疾病晚期还易招致病毒感染及结核感染。如果体温仅在38℃左右，要考虑患者本身肿瘤性发热。
2.出血 多数病例有不同程度的出血症状，部位可遍及全身，以牙龈出血、鼻出血、皮肤淤点或淤斑以及女性月经过多为常见症状。视网膜出血可致视力减退或失明，颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板数量的减少，血小板功能异常，血浆凝血因子减少和肿瘤细胞对毛细血管壁的浸润等。
3.贫血 发病开始即有不同程度的贫血。一般Hb 下降到110g/L 以下，红细胞也呈比例下降。贫血多为正细胞正色素性。贫血常随疾病的进展而加重，出现头晕、头痛、心悸、耳鸣、胸闷、听力及视力减退。贫血的原因是多方面的，正常红细胞的增殖被白血病细胞增殖所替代或者受到优势生长的白血病细胞的抑制。此外，无效造血、红细胞寿命缩短，以及不同程度的多部位出血，也是导致贫血的原因。
4.骨及关节疼痛 约80% ALL 息者可出现骨和关节疼痛。常见为胸骨局部的压痛，自发性胸骨疼痛并不多见。压痛的原因与骨髓腔内白细胞的增多以及骨膜的白血病细胞浸润有关。有的患者出现游走性关节疼痛，包括肘关节、膝关节、下颌关节等，可伴有活动障碍，而无红肿，以酸痛、隐痛较常见，易与急性风湿性关节炎相混淆。X 线拍片可见骨髓有稀疏层、骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的骨质破坏。
5．淋巴结、肝大和脾大 75%的急性淋巴细胞白血病患者可出现淋巴结肿大，多数为全身淋巴结肿大，少数表现为局部淋巴结肿大，肝肿大约占75%，脾肿大约占85%。
6.神经系统表现 由白血病细胞直接浸润所致。临床检查及尸检，CNS 白血病合计的发病率在急性淋巴细胞白血病为74%，而急性非淋巴细胞白血病为27%。CNS 白血病的初发灶在软脑膜，脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅压增高。如果大量细胞浸润至颅底脑神经孔部位，可以压迫脑神经，颅内压升高及脑神经的损害引起视盘水肿及脑神经麻痹。CNS 白血病的颅内压增高。主要表现为恶心、头痛、心率减慢、视力模糊及脑神经麻痹等症状，此外尚可呈现癫痫、共济失调、昏迷、脑膜刺激征、偏瘫及全瘫等。
7.生殖系统 女性患者子宫和卵巢也可有白血病细胞浸润，表现为阴道出血、盆腔包块和月经不调等。男性睾丸浸润可出现肿大，性欲减退。
8.呼吸系统 肺部可出现不同程度的白血病细胞浸润，多见于复发难治患者，表现为支气管浸润，粟粒样肺部病变及胸腔积液等。少数患者可以胸腔积液为首发表现。
9.其他 半数患者可以出现体重减轻，多汗，大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，出现尿酸性肾病，治疗过程中还易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。少数骨剧痛是由骨髓坏死引起的。
ALL 与AML 治疗原则相同，也分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段，同时更强调CNS-L 的防治。ALL 是一种具有多种亚型的异质性疾病，应根据不同亚型给予不同治疗。通常，儿童ALL 病人被分为低危、标危和高危组，成人病人具有或标危或高危特征，惟一的例外是B-ALL，需要特殊治疗方案。许多医学中心认为婴儿ALL 是特殊亚型，与儿童治疗不同。
1.诱导缓解 与AML 一样，ALL 患者治疗的首要目的也是诱导完全缓解(CR)，恢复正常造血。“分子学”或“免疫学”缓解的概念(白血病细胞少于1/万)正在替代传统的仅仅依靠原始细胞形态学标准的缓解概念。长春新碱(VCR)、糖皮质激素，门冬酰胺酶(左旋门冬酰胺酶，L-ASP)和一种蒽环类药物在目前大多数研究中是诱导缓解的基本治疗。随着化疗以及支持治疗的改进，儿童AALL 的CR 率可达97%～99%，成人达70%～90%。儿童ALL 中，VP 方案(每周1 次长春新碱及每天1 次泼尼松(强的松))CR 率可达80%～90%。当加入门冬酰胺酶和一种蒽环类药物，CR 率可达95%，并且更有意义的是长期生存有明显改善。VP 方案成人CR率为36%～67%，一般缓解时间仅有3～7 月。与某些儿童ALL 亚型不同，成人ALL需要加入一种蒽环类药物，CR 率可增加到70%～85%，并且没有增加毒性，平均缓解时间延长。L-ASP 在成人研究中没有改善CR 率，但有改善无病生存(DFS)的趋势。泼尼松(强的松)是最常用的糖皮质激素，地塞米松(Dex)具有较强的脑脊液穿透能力和长半衰期，用于诱导和维持治疗，在儿童ALL 中对控制全身和门冬酰胺酶较泼尼松效果好。不同蒽环类药物中柔红霉素(DNR)、多柔比星(阿霉素)、米托蒽醌(Mit)并未证明哪种药物更具优越性，但柔红霉素应用最普遍。表9 总结了近年来一些研究中心的诱导缓解及强化维持治疗方案及结果。
理论上讲，更强的诱导缓解治疗所致的更快、更完全白血病负荷减少可以防止耐药细胞产生。有学者通过采用更多种药物进行强烈诱导，作为提高CR 的一种方法。
2.支持治疗 ALL 患者在确诊时，往往多伴有感染、出血、高尿酸血症等一系列合并症，在化疗进行之前应进行积极有效的治疗。
(1)抗感染：感染是多数ALL 患者治疗中的主要问题，由于ALL 患者在诊断时多伴有粒细胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜损害，极易合并感染。如果化疗之前不加以控制，化疗后可因骨髓抑制及免疫功能进一步下降而导致感染的扩散和加重，甚至导致患者的早期死亡。对于严重感染的病人，在其各种病原培养结果出来之前，应给予经验性的抗感染治疗，同时要注意预防其他条件致病菌的感染，对于体液免疫功能降低的患者，可静脉输注大剂量人血丙种球蛋白。
(2)止血：对于出血严重的患者，除了要关注血小板的数量外，还要注意凝血象和纤维蛋白原的检测，对于合并有DIC 的患者应尽早采用肝素钙(低分子肝素)治疗，由于门冬酰胺酶能使纤维蛋白原减少，故对于应用门冬酰胺酶治疗的患者，用药前应使纤维蛋白原水平提高至接近正常。
(3)碱化尿液：高尿酸性肾病是ALL 化疗前和化疗过程中常见的合并症，如处理不当易导致急性肾功能衰竭，因而对于高尿酸血症的患者和白细胞较高的患者，在化疗前要给予足量的别嘌醇(300～600mg/d)口服，同时应碱化尿液，对心功能正常的患者应给予足量的水化，使尿量保持在100ml/h 以上，对于已有肾功能损害的患者，化疗前应尽量采取措施恢复肾功能。
(4)降白细胞：对于高白细胞计数的ALL 患者(大于100×109/L)，在进行正规化疗之前，应使白细胞数降到50×109/L 以下。常用的方法有白细胞单采术，但应注意要与小剂量ETX 合用，否则有的患者在分离之后会出现白细胞数急剧升高引起肺栓塞和脑栓塞，如果没有条件进行白细胞单采术，对于B-ALL 可考虑环磷酰胺200mg 静脉注射，每天1 次连用3～5 天，同时合用泼尼松60mg 连续5 天，对于其他亚型ALL 可考虑用长春新碱0.75mg/m2 静注1 次和泼尼松30mg/(m2?d)计7 天，这一温和的治疗来降低白细胞数。
(5)纠正贫血：对于贫血症状重的患者，可以输注压积红细胞，提升Hb，改善机体缺氧状态，提高抗病能力，对于贫血伴有高白细胞计数的患者输注压积红细胞之前要降白细胞数，否则输注红细胞后可能会出现栓塞。
3.化学治疗 成人ALL 的化疗强调大剂量多种药物联合化疗，首先是诱导缓解治疗，其后是中枢神经系统白血病等髓外浸润的预防性治疗，达到完全缓解后则进行巩固和强化治疗，在强化治疗的间歇期应行维持治疗，总的治疗时间2～3 年。
(1)诱导缓解：20 世纪60～70 年代初期就已证明多种药物包括长春新碱、泼尼松、柔红霉素、门冬酰胺酶和多柔比星（阿霉素）等对成人ALL 有效，单剂治疗的完全缓解率为25%～50%，成人中联合应用长春新碱和泼尼松(VP 方案)使缓解率提高到40%～60%，但仍明显低于儿童70%～90%的完全缓解率，现已证明如果在VP 方案中加入一种蒽环类药物和(或)门冬酰胺酶，能使CR 率升至70%～85%，常用的诱导缓解方案如下：
①DVLP 方案：柔红霉素 30～40mg/m2 ，静注第1～3 天，第15～17 天；长春新碱 1.5mg/m2 ，静注第1、8、15、22 天；泼尼松40～60mg/m2，口服第1～14 天，从15 天开始逐渐减量至第28 天停药；L-ASP 6000U/m2， 静注第19～28天。此方案4 周为一疗程，目前所有资料显示该方案1～2 疗程达CR 率为66%～94%，也是目前最常用的有效诱导方案。
②DVCF 方案：在DVP 方案中于第1 天和第15 天给予环磷酰胺600～800mg/m2静注，而不用门冬酰胺酶，北京市白血病协作组采用此方案治疗成人ALL，CR 率为90%。
③大剂量阿糖胞苷诱导治疗：1991 年Arlin 等利用大剂量阿糖胞苷(HdAra-C 3g/m2×5 天)联合米托蒽醌(6～10mg/d×2 天)，长春新碱(1～2mg/d×1 天)及泼尼松（强的松）(60mg 1 次/d×7 天)治疗11 例成人ALL，取得了100%的CR 率，其中有2 例为Ph+ALL，随后Hoelzer 等综合分析了多组以大剂量。阿糖胞苷为主联合其他化疗药物治疗成人ALL 的结果，认为HdAra-C 主要适用于高危组ALL，而对于低危组ALL 不主张在诱导缓解时采用HdAra-C。
④美国加利福尼亚的C．A．Linker 等于1987 年提出了一项治疗ALL 的总体治疗方案，经过81 例病人观察，其CR 率达94%，且其疗效不受标危、高危分组影响，是目前CR 率最高，能延长患者无病生存期的最佳方案。
⑤Arlin 等采用大剂量米托蒽醌(2～37.5mg/m2)×2 天或(4～80mg/m2)×1 天加HDAra-C(3g/m2)治疗10 例成人ALL 均获CR，其中2 例为Ph+ALL。 (2)巩固和强化治疗：急性白血病患者通过诱导缓解治疗后，当达到CR 时，体内仍存有109 的白血病细胞。因此为了防止复发，延长缓解期，近年来利用巩固强化治疗，在成人ALL 的治疗中已取得了明显的效果，一般认为巩固强化必须在缓解后立即进行，总的原则基本上是采用多药联合、交替序贯，剂量较大和防治中枢神经系统白血病。
1989 年在贵阳举行的全国白血病研讨会推荐以DVCP 方案诱导缓解后2 周开始6 个疗程的强化治疗，每疗程间隔2～3 周，第1、4 疗程同诱导方案，第2、5 疗程用EA 方案(VP16 75mg/m2 第1～3 天，阿糖胞苷 100～150mg/m2 第l～7 天)，第3、6 疗程用高剂量甲氨蝶呤 1～1.5g/m2，第1 天静脉滴注维持24h，停药后12h 以四氢叶酸1.5mg/m2 解救，每6 小时1 次，共8 次。
大剂量阿糖胞苷或与其他化疗药物联合也用于急性淋巴细胞白血病患者的巩固治疗，中到大剂量。阿糖胞苷使用方法一般为：阿糖胞苷 1～3g/m2 每12 小时1 次，持续滴注，3～6 天为1 个疗程。
大剂量阿糖胞苷用于强化治疗的研究较多，但最合理剂量还不明确。虽然哪种亚型能够从中受益还不清楚，但在儿童B-ALL 中效果良好，DFS 大于80%，成人pre-B ALL DFS 50%～60%。对成人其他高危组，大剂量阿糖胞苷的价值尚待研究。德国多中心研究(03/87)中，对高危病人采用大剂量阿糖胞苷 3g/m2(年龄＜50 岁＝或1g/m2(年龄＞50 岁)每12 小时1 次，第1～4 天，联合Mit 10mg/m2，第2～5 天，43%病人4 年时仍然持续缓解，没有接受这种治疗的病人则为23%。大剂量阿糖胞苷的另外一种应用是预防和治疗CNS-L，因此对于高危成人ALL，尽管相关毒性大，大剂量阿糖胞苷仍然是一种合理选择。
北京协和医院采用下列三个方案进行序贯治疗：(1)VDLP 或VDCP；(2)EA：依托泊苷100mg/(m2?d)，静注第1～7 天，阿糖胞苷 100～150mg/(m2?d)，静注第1～7 天；(3)HD-MTX，甲氨蝶呤1～1.5g/(m2?d)，仅用1 天。每疗程间隔2～3 周，共3 个疗程。
中大剂量甲氨蝶呤单用或与其他化疗药物合用也用于成人ALL 的巩固和强化治疗，其使用方法是0.5～3g/m2，24h 持续静滴，并在滴完后12h 给予四氢叶酸解救，剂量为甲氨蝶呤的10%～15%，但应注意的是大剂量甲氨蝶呤对B 细胞系急性淋巴细胞白血病的疗效较为肯定，特别是对普通型急性淋巴细胞白血病。异基因(Ailo)或自体造血干细胞移植(Auto-SCT)也是一种强化治疗形式。
通常认为，成人ALL 早期强化能够有效延长缓解期或防止复发。在MRC 随机研究中，接受早期和后期强化的病人，复发危险降低。几项非随机研究也强烈提示强化治疗的益处，特别是年轻、没有接受强化治疗的病人治疗效果差。虽然在GIMEMA随机研究中，两个疗程强化方案没有比常规维持治疗显示出优势，但强化治疗现在几乎是所有成人ALL 治疗中的一部分。
德国的一个多中心试验在巩固治疗中增加替尼泊苷和阿糖胞苷，2 年CR 率为40%，此方案尤其是对裸细胞型ALL 的患者疗效较好。
巩固强化治疗的主要副作用是骨髓受抑，患者出现粒细胞减少甚至粒细胞缺乏，从而合并严重的感染和败血症，死亡率可达10%。特别是在老年患者死亡率更高；必须同时给予强有力的对症和支持治疗。
(3)维持治疗：成人ALL 的维持治疗尚无统一的方法。但有学者发现维持治疗使白细胞计数低于3.5×109／L，其复发的危险性低于白细胞计数较高的患者。化学治疗累积剂量较低也与高复发率有关。目前常用的药物为巯嘌呤和甲氨蝶呤，其次环磷酰胺、阿糖胞苷，长春新碱和泼尼松，这些药物可以单药持续应用，也可多种药物序贯治疗，常用方法是巯嘌呤75mg/m2 口服，每天1 次，甲氨蝶呤20mg/m2，口服每周1 次，维持治疗需要多长时间，也是一个有争议的问题，大多数人主张维持治疗需l～2 年。
最近研究显示，巯嘌呤剂量强度是影响治疗效果最重要的药物学因素，而且晚上服用效果较好，最好一次给予。抗代谢治疗不应该仅仅因为肝功异常而停止，因为这种肝功异常是可以耐受，并且是可逆的。间歇加用VP 方案改善了以抗代谢药为基础的维持治疗效果。
长期维持治疗可增加缓解期死亡率，这些死亡以现在的治疗手段并不能完全避免。一些研究认为，整体生存的改善更倾向于增加治疗强度而不是延长治疗时间，所以目前更注重维持治疗中的定期强化，即在维持治疗阶段加用1～2 个疗程与最初诱导缓解相同的药物或具有足够强度、能使初治ALL 病人CR 的方案。重新诱导治疗在防止复发方面可能更有效。CCG 的研究中，这种治疗方法使复发或白血病死亡明显降低，改善了OS，长期DFS 提高大约4%。维持治疗期间交替使用非交叉耐药药物，进一步改善了标危或高危的预后。但意大利GIMEMA 研究提示早期足够的强化治疗后，维持治疗的强度对生存没有影响。
现在更强调个体化治疗，即根据危险因素制定治疗策略，对具有不同危险因素的病人采取不同治疗。残留白血病细胞的增殖和分化潜能是指导维持治疗的另一种重要因素。例如成熟B-ALL，由于增殖迅速，短疗程的治疗已经非常有效。但对于具有低增殖潜能的细胞，可能需要长期治疗。分子生物学技术如PCR 的应用，可能有助于阐明这个问题。一旦鉴定出病人特异的克隆改变，则可以根据残留病的程度指导治疗强度和持续时间。
北京协和医院常用维持治疗持续2 年，第1 年每2 个月给一次联合化疗，第2 年每3 个月一次，方案为：①VDCP：同诱导缓解治疗，但时间缩短为2 周；
②EA：上述两方案交替进行。柔红霉素总量达500mg/m2 时，以米托蒽醌或安吖啶取代。联合化疗间歇期，每周序贯口服下列药物：第1 周硫鸟嘌呤或巯嘌呤 100m/(m2?d)；第2 周甲氨蝶呤15mg/(m2?d)第1～4 天；第3 周依托泊苷 75mg/(m2?d)第1～5天。
4.造血干细胞移植 近年大宗资料表明，成人AL 虽经正规常规治疗，其5年无病生存率仍低于20%，成人ALL 因髓外复发及浸润较ANLL 更为多见，其长期预后更差，故目前多数学者认为成人ALL 患者第一次CR 后，有条件者应积极考虑行造血干细胞移植。
5.髓外白血病的防治 由于中枢神经系统(CNS)、睾丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理结构，常规化疗时化疗药物在这些部位不能达到有效的杀伤浓度，是造成白血病复发的主要原因，因此髓外白血病的防治，是使白血病患者持续缓解，避免复发，乃至治愈的重要环节之一。
成人ALL 患者的中枢神经系统白血病(CNSL)和睾丸白血病的发生率较儿童低，初治时脑膜白血病的发生率不足10%，但如不接受CNS 预防措施，约30%以上成人ALL 可发展为CNSL。尤其是对于外周血白细胞增高、B 细胞ALL、血乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶活性增高的患者，更应强调CNSL 的防治。目前对于CNSL 的防治大多学者主张在患者达完全缓解后宜尽早开始，其主要方法有：①鞘内化疗，常用药物为甲氨蝶呤 8～12mg/(m2?次)联合地塞米松(5mg/次)，每周l～2 次，连用4～6 次，然后每间隔4～6 周注射一次，一般需维持l～3 年，另外，也可同时联合阿糖胞苷(30～50mg/m2?次)进行三联用药；也有学者应用三尖杉碱或高三尖杉酯碱进行鞘内注射，但报道的病例数较少，有待进一步验证疗效；②放疗，可行全颅＋全脊髓放疗，范围应包括全颅(下界达颅底骨线下0.5～1.0cm)和脊髓(上界与全颅照射野下界相连，而下界达第2 骶椎下缘)；也可行扩大放疗，照射范围除上述全颅＋全脊髓外，还包括肝、脾、肾、胸腺和性腺，因这些器官易隐藏白血病细胞；③全身化疗，目前多推荐中大剂量甲氨蝶呤治疗；也有学者推荐大剂量阿糖胞苷，但大剂量阿糖胞苷对CNSL 的疗效还有进一步确定：④全颅放疗＋鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷，即应用鞘内注射化疗药物替代全脊髓放疗；鞘内注射在全颅放疗前1 天或1 周进行，并在全颅放疗进行时每周行1～2 次鞘内注射，共4～6 次。对于睾丸白血病的防治也强调局部放疗联合大剂量全身化疗,而卵巢白血病的防治除上述方法外，还可考虑手术摘除卵巢的方法。
6.难治与复发成人ALL 的治疗
(1)复发的标准有下列之一者，可诊断为复发：①骨髓原始细胞(Ⅰ＋Ⅱ型)或原始单核细胞+幼单或原始淋巴细胞＋幼淋细胞＞5%，但＜20%，经正规抗白血病治疗一疗程仍未达CR；②骨髓中上述细胞≥20%；③发现髓外白血病细胞浸润(称髓外复发)。
(2)难治性白血病的概念：①经标准方案正规化疗2 个疗程未达缓解的初治患者；②CR1 后6 个月内复发者(称为早期复发)；③CR1 后6 个月以后复发但经标准化疗未达缓解者(称为晚期复发)；④复发2 次或2 次以上者。
(3)治疗：首先应考虑选用新的抗癌药物，如替尼泊苷、依托泊苷、安吖啶、伊达比星、Acla 并且要与其他抗癌药联合应用以提高疗效；其次可考虑采用中、高剂量阿糖胞苷或甲氨蝶呤治疗，对于再次达CR 后的此类患者，若有条件宜尽早行造血干细胞移植，此外对于此类患者还应同时进行药敏检测及P170 的检测，对于P170 阳性的患者可在化疗同时合用目前公认的对逆转白血病细胞耐药有效的环孢素A 以求最大限度地使患者重新达到CR。
7.疗效标准 与急性髓细胞白血病相同。
1.诱导缓解 与AML 一样，ALL 患者治疗的首要目的也是诱导完全缓解(CR)，恢复正常造血。“分子学”或“免疫学”缓解的概念(白血病细胞少于1/万)正在替代传统的仅仅依靠原始细胞形态学标准的缓解概念。长春新碱(VCR)、糖皮质激素，门冬酰胺酶(左旋门冬酰胺酶，L-ASP)和一种蒽环类药物在目前大多数研究中是诱导缓解的基本治疗。随着化疗以及支持治疗的改进，儿童AALL 的CR 率可达97%～99%，成人达70%～90%。儿童ALL 中，VP 方案(每周1 次长春新碱及每天1 次泼尼松(强的松))CR 率可达80%～90%。当加入门冬酰胺酶和一种蒽环类药物，CR 率可达95%，并且更有意义的是长期生存有明显改善。VP 方案成人CR率为36%～67%，一般缓解时间仅有3～7 月。与某些儿童ALL 亚型不同，成人ALL需要加入一种蒽环类药物，CR 率可增加到70%～85%，并且没有增加毒性，平均缓解时间延长。L-ASP 在成人研究中没有改善CR 率，但有改善无病生存(DFS)的趋势。泼尼松(强的松)是最常用的糖皮质激素，地塞米松(Dex)具有较强的脑脊液穿透能力和长半衰期，用于诱导和维持治疗，在儿童ALL 中对控制全身和门冬酰胺酶较泼尼松效果好。不同蒽环类药物中柔红霉素(DNR)、多柔比星(阿霉素)、米托蒽醌(Mit)并未证明哪种药物更具优越性，但柔红霉素应用最普遍。表9 总结了近年来一些研究中心的诱导缓解及强化维持治疗方案及结果。
理论上讲，更强的诱导缓解治疗所致的更快、更完全白血病负荷减少可以防止耐药细胞产生。有学者通过采用更多种药物进行强烈诱导，作为提高CR 的一种方法。
2.支持治疗 ALL 患者在确诊时，往往多伴有感染、出血、高尿酸血症等一系列合并症，在化疗进行之前应进行积极有效的治疗。
(1)抗感染：感染是多数ALL 患者治疗中的主要问题，由于ALL 患者在诊断时多伴有粒细胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜损害，极易合并感染。如果化疗之前不加以控制，化疗后可因骨髓抑制及免疫功能进一步下降而导致感染的扩散和加重，甚至导致患者的早期死亡。对于严重感染的病人，在其各种病原培养结果出来之前，应给予经验性的抗感染治疗，同时要注意预防其他条件致病菌的感染，对于体液免疫功能降低的患者，可静脉输注大剂量人血丙种球蛋白。
(2)止血：对于出血严重的患者，除了要关注血小板的数量外，还要注意凝血象和纤维蛋白原的检测，对于合并有DIC 的患者应尽早采用肝素钙(低分子肝素)治疗，由于门冬酰胺酶能使纤维蛋白原减少，故对于应用门冬酰胺酶治疗的患者，用药前应使纤维蛋白原水平提高至接近正常。
(3)碱化尿液：高尿酸性肾病是ALL 化疗前和化疗过程中常见的合并症，如处理不当易导致急性肾功能衰竭，因而对于高尿酸血症的患者和白细胞较高的患者，在化疗前要给予足量的别嘌醇(300～600mg/d)口服，同时应碱化尿液，对心功能正常的患者应给予足量的水化，使尿量保持在100ml/h 以上，对于已有肾功能损害的患者，化疗前应尽量采取措施恢复肾功能。
(4)降白细胞：对于高白细胞计数的ALL 患者(大于100×109/L)，在进行正规化疗之前，应使白细胞数降到50×109/L 以下。常用的方法有白细胞单采术，但应注意要与小剂量ETX 合用，否则有的患者在分离之后会出现白细胞数急剧升高引起肺栓塞和脑栓塞，如果没有条件进行白细胞单采术，对于B-ALL 可考虑环磷酰胺200mg 静脉注射，每天1 次连用3～5 天，同时合用泼尼松60mg 连续5 天，对于其他亚型ALL 可考虑用长春新碱0.75mg/m2 静注1 次和泼尼松30mg/(m2?d)计7 天，这一温和的治疗来降低白细胞数。
(5)纠正贫血：对于贫血症状重的患者，可以输注压积红细胞，提升Hb，改善机体缺氧状态，提高抗病能力，对于贫血伴有高白细胞计数的患者输注压积红细胞之前要降白细胞数，否则输注红细胞后可能会出现栓塞。
3.化学治疗 成人ALL 的化疗强调大剂量多种药物联合化疗，首先是诱导缓解治疗，其后是中枢神经系统白血病等髓外浸润的预防性治疗，达到完全缓解后则进行巩固和强化治疗，在强化治疗的间歇期应行维持治疗，总的治疗时间2～3 年。
(1)诱导缓解：20 世纪60～70 年代初期就已证明多种药物包括长春新碱、泼尼松、柔红霉素、门冬酰胺酶和多柔比星（阿霉素）等对成人ALL 有效，单剂治疗的完全缓解率为25%～50%，成人中联合应用长春新碱和泼尼松(VP 方案)使缓解率提高到40%～60%，但仍明显低于儿童70%～90%的完全缓解率，现已证明如果在VP 方案中加入一种蒽环类药物和(或)门冬酰胺酶，能使CR 率升至70%～85%，常用的诱导缓解方案如下：
①DVLP 方案：柔红霉素 30～40mg/m2 ，静注第1～3 天，第15～17 天；长春新碱 1.5mg/m2 ，静注第1、8、15、22 天；泼尼松40～60mg/m2，口服第1～14 天，从15 天开始逐渐减量至第28 天停药；L-ASP 6000U/m2， 静注第19～28天。此方案4 周为一疗程，目前所有资料显示该方案1～2 疗程达CR 率为66%～94%，也是目前最常用的有效诱导方案。
②DVCF 方案：在DVP 方案中于第1 天和第15 天给予环磷酰胺600～800mg/m2静注，而不用门冬酰胺酶，北京市白血病协作组采用此方案治疗成人ALL，CR 率为90%。
③大剂量阿糖胞苷诱导治疗：1991 年Arlin 等利用大剂量阿糖胞苷(HdAra-C 3g/m2×5 天)联合米托蒽醌(6～10mg/d×2 天)，长春新碱(1～2mg/d×1 天)及泼尼松（强的松）(60mg 1 次/d×7 天)治疗11 例成人ALL，取得了100%的CR 率，其中有2 例为Ph+ALL，随后Hoelzer 等综合分析了多组以大剂量。阿糖胞苷为主联合其他化疗药物治疗成人ALL 的结果，认为HdAra-C 主要适用于高危组ALL，而对于低危组ALL 不主张在诱导缓解时采用HdAra-C。
④美国加利福尼亚的C．A．Linker 等于1987 年提出了一项治疗ALL 的总体治疗方案，经过81 例病人观察，其CR 率达94%，且其疗效不受标危、高危分组影响，是目前CR 率最高，能延长患者无病生存期的最佳方案。
⑤Arlin 等采用大剂量米托蒽醌(2～37.5mg/m2)×2 天或(4～80mg/m2)×1 天加HDAra-C(3g/m2)治疗10 例成人ALL 均获CR，其中2 例为Ph+ALL。 (2)巩固和强化治疗：急性白血病患者通过诱导缓解治疗后，当达到CR 时，体内仍存有109 的白血病细胞。因此为了防止复发，延长缓解期，近年来利用巩固强化治疗，在成人ALL 的治疗中已取得了明显的效果，一般认为巩固强化必须在缓解后立即进行，总的原则基本上是采用多药联合、交替序贯，剂量较大和防治中枢神经系统白血病。
1989 年在贵阳举行的全国白血病研讨会推荐以DVCP 方案诱导缓解后2 周开始6 个疗程的强化治疗，每疗程间隔2～3 周，第1、4 疗程同诱导方案，第2、5 疗程用EA 方案(VP16 75mg/m2 第1～3 天，阿糖胞苷 100～150mg/m2 第l～7 天)，第3、6 疗程用高剂量甲氨蝶呤 1～1.5g/m2，第1 天静脉滴注维持24h，停药后12h 以四氢叶酸1.5mg/m2 解救，每6 小时1 次，共8 次。
大剂量阿糖胞苷或与其他化疗药物联合也用于急性淋巴细胞白血病患者的巩固治疗，中到大剂量。阿糖胞苷使用方法一般为：阿糖胞苷 1～3g/m2 每12 小时1 次，持续滴注，3～6 天为1 个疗程。
大剂量阿糖胞苷用于强化治疗的研究较多，但最合理剂量还不明确。虽然哪种亚型能够从中受益还不清楚，但在儿童B-ALL 中效果良好，DFS 大于80%，成人pre-B ALL DFS 50%～60%。对成人其他高危组，大剂量阿糖胞苷的价值尚待研究。德国多中心研究(03/87)中，对高危病人采用大剂量阿糖胞苷 3g/m2(年龄＜50 岁＝或1g/m2(年龄＞50 岁)每12 小时1 次，第1～4 天，联合Mit 10mg/m2，第2～5 天，43%病人4 年时仍然持续缓解，没有接受这种治疗的病人则为23%。大剂量阿糖胞苷的另外一种应用是预防和治疗CNS-L，因此对于高危成人ALL，尽管相关毒性大，大剂量阿糖胞苷仍然是一种合理选择。
北京协和医院采用下列三个方案进行序贯治疗：(1)VDLP 或VDCP；(2)EA：依托泊苷100mg/(m2?d)，静注第1～7 天，阿糖胞苷 100～150mg/(m2?d)，静注第1～7 天；(3)HD-MTX，甲氨蝶呤1～1.5g/(m2?d)，仅用1 天。每疗程间隔2～3 周，共3 个疗程。
中大剂量甲氨蝶呤单用或与其他化疗药物合用也用于成人ALL 的巩固和强化治疗，其使用方法是0.5～3g/m2，24h 持续静滴，并在滴完后12h 给予四氢叶酸解救，剂量为甲氨蝶呤的10%～15%，但应注意的是大剂量甲氨蝶呤对B 细胞系急性淋巴细胞白血病的疗效较为肯定，特别是对普通型急性淋巴细胞白血病。异基因(Ailo)或自体造血干细胞移植(Auto-SCT)也是一种强化治疗形式。
通常认为，成人ALL 早期强化能够有效延长缓解期或防止复发。在MRC 随机研究中，接受早期和后期强化的病人，复发危险降低。几项非随机研究也强烈提示强化治疗的益处，特别是年轻、没有接受强化治疗的病人治疗效果差。虽然在GIMEMA随机研究中，两个疗程强化方案没有比常规维持治疗显示出优势，但强化治疗现在几乎是所有成人ALL 治疗中的一部分。
德国的一个多中心试验在巩固治疗中增加替尼泊苷和阿糖胞苷，2 年CR 率为40%，此方案尤其是对裸细胞型ALL 的患者疗效较好。
巩固强化治疗的主要副作用是骨髓受抑，患者出现粒细胞减少甚至粒细胞缺乏，从而合并严重的感染和败血症，死亡率可达10%。特别是在老年患者死亡率更高；必须同时给予强有力的对症和支持治疗。
(3)维持治疗：成人ALL 的维持治疗尚无统一的方法。但有学者发现维持治疗使白细胞计数低于3.5×109／L，其复发的危险性低于白细胞计数较高的患者。化学治疗累积剂量较低也与高复发率有关。目前常用的药物为巯嘌呤和甲氨蝶呤，其次环磷酰胺、阿糖胞苷，长春新碱和泼尼松，这些药物可以单药持续应用，也可多种药物序贯治疗，常用方法是巯嘌呤75mg/m2 口服，每天1 次，甲氨蝶呤20mg/m2，口服每周1 次，维持治疗需要多长时间，也是一个有争议的问题，大多数人主张维持治疗需l～2 年。
最近研究显示，巯嘌呤剂量强度是影响治疗效果最重要的药物学因素，而且晚上服用效果较好，最好一次给予。抗代谢治疗不应该仅仅因为肝功异常而停止，因为这种肝功异常是可以耐受，并且是可逆的。间歇加用VP 方案改善了以抗代谢药为基础的维持治疗效果。
长期维持治疗可增加缓解期死亡率，这些死亡以现在的治疗手段并不能完全避免。一些研究认为，整体生存的改善更倾向于增加治疗强度而不是延长治疗时间，所以目前更注重维持治疗中的定期强化，即在维持治疗阶段加用1～2 个疗程与最初诱导缓解相同的药物或具有足够强度、能使初治ALL 病人CR 的方案。重新诱导治疗在防止复发方面可能更有效。CCG 的研究中，这种治疗方法使复发或白血病死亡明显降低，改善了OS，长期DFS 提高大约4%。维持治疗期间交替使用非交叉耐药药物，进一步改善了标危或高危的预后。但意大利GIMEMA 研究提示早期足够的强化治疗后，维持治疗的强度对生存没有影响。
现在更强调个体化治疗，即根据危险因素制定治疗策略，对具有不同危险因素的病人采取不同治疗。残留白血病细胞的增殖和分化潜能是指导维持治疗的另一种重要因素。例如成熟B-ALL，由于增殖迅速，短疗程的治疗已经非常有效。但对于具有低增殖潜能的细胞，可能需要长期治疗。分子生物学技术如PCR 的应用，可能有助于阐明这个问题。一旦鉴定出病人特异的克隆改变，则可以根据残留病的程度指导治疗强度和持续时间。
北京协和医院常用维持治疗持续2 年，第1 年每2 个月给一次联合化疗，第2 年每3 个月一次，方案为：①VDCP：同诱导缓解治疗，但时间缩短为2 周；
②EA：上述两方案交替进行。柔红霉素总量达500mg/m2 时，以米托蒽醌或安吖啶取代。联合化疗间歇期，每周序贯口服下列药物：第1 周硫鸟嘌呤或巯嘌呤 100m/(m2?d)；第2 周甲氨蝶呤15mg/(m2?d)第1～4 天；第3 周依托泊苷 75mg/(m2?d)第1～5天。
4.造血干细胞移植 近年大宗资料表明，成人AL 虽经正规常规治疗，其5年无病生存率仍低于20%，成人ALL 因髓外复发及浸润较ANLL 更为多见，其长期预后更差，故目前多数学者认为成人ALL 患者第一次CR 后，有条件者应积极考虑行造血干细胞移植。
5.髓外白血病的防治 由于中枢神经系统(CNS)、睾丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理结构，常规化疗时化疗药物在这些部位不能达到有效的杀伤浓度，是造成白血病复发的主要原因，因此髓外白血病的防治，是使白血病患者持续缓解，避免复发，乃至治愈的重要环节之一。
成人ALL 患者的中枢神经系统白血病(CNSL)和睾丸白血病的发生率较儿童低，初治时脑膜白血病的发生率不足10%，但如不接受CNS 预防措施，约30%以上成人ALL 可发展为CNSL。尤其是对于外周血白细胞增高、B 细胞ALL、血乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶活性增高的患者，更应强调CNSL 的防治。目前对于CNSL 的防治大多学者主张在患者达完全缓解后宜尽早开始，其主要方法有：①鞘内化疗，常用药物为甲氨蝶呤 8～12mg/(m2?次)联合地塞米松(5mg/次)，每周l～2 次，连用4～6 次，然后每间隔4～6 周注射一次，一般需维持l～3 年，另外，也可同时联合阿糖胞苷(30～50mg/m2?次)进行三联用药；也有学者应用三尖杉碱或高三尖杉酯碱进行鞘内注射，但报道的病例数较少，有待进一步验证疗效；②放疗，可行全颅＋全脊髓放疗，范围应包括全颅(下界达颅底骨线下0.5～1.0cm)和脊髓(上界与全颅照射野下界相连，而下界达第2 骶椎下缘)；也可行扩大放疗，照射范围除上述全颅＋全脊髓外，还包括肝、脾、肾、胸腺和性腺，因这些器官易隐藏白血病细胞；③全身化疗，目前多推荐中大剂量甲氨蝶呤治疗；也有学者推荐大剂量阿糖胞苷，但大剂量阿糖胞苷对CNSL 的疗效还有进一步确定：④全颅放疗＋鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷，即应用鞘内注射化疗药物替代全脊髓放疗；鞘内注射在全颅放疗前1 天或1 周进行，并在全颅放疗进行时每周行1～2 次鞘内注射，共4～6 次。对于睾丸白血病的防治也强调局部放疗联合大剂量全身化疗,而卵巢白血病的防治除上述方法外，还可考虑手术摘除卵巢的方法。
6.难治与复发成人ALL 的治疗
(1)复发的标准有下列之一者，可诊断为复发：①骨髓原始细胞(Ⅰ＋Ⅱ型)或原始单核细胞+幼单或原始淋巴细胞＋幼淋细胞＞5%，但＜20%，经正规抗白血病治疗一疗程仍未达CR；②骨髓中上述细胞≥20%；③发现髓外白血病细胞浸润(称髓外复发)。
(2)难治性白血病的概念：①经标准方案正规化疗2 个疗程未达缓解的初治患者；②CR1 后6 个月内复发者(称为早期复发)；③CR1 后6 个月以后复发但经标准化疗未达缓解者(称为晚期复发)；④复发2 次或2 次以上者。
(3)治疗：首先应考虑选用新的抗癌药物，如替尼泊苷、依托泊苷、安吖啶、伊达比星、Acla 并且要与其他抗癌药联合应用以提高疗效；其次可考虑采用中、高剂量阿糖胞苷或甲氨蝶呤治疗，对于再次达CR 后的此类患者，若有条件宜尽早行造血干细胞移植，此外对于此类患者还应同时进行药敏检测及P170 的检测，对于P170 阳性的患者可在化疗同时合用目前公认的对逆转白血病细胞耐药有效的环孢素A 以求最大限度地使患者重新达到CR。
7.疗效标准 与急性髓细胞白血病相同。
预后：急性白血病是一组异质性疾病，其转归除受治疗影响外，患者和恶性细胞的不同生物学特征(大多数已知特征可通过初诊时的临床及实验室检查被发现)是决定不同疗效的重要因素。因此，分析初诊患者的临床和实验指标可用以估计预后(缓解率、缓解期和生存期等)，和制订更具针对性的不同治疗方案，以提高疗效。与ALL 相关的预后因素很多，各个作者限于观察病例数的多少、观察时间的长短不一，病例采集的非随机性，统计学处理方法不一致，以及使用的治疗方案、治疗强度不统一等，提出的预后因素不全相符。目前确立和较为公认的预后因素有以下各项。
1.年龄 是主要预后因素之一。发病时年龄为1～10 岁预后最好，＜1 岁的婴儿生存最差。成人随年龄增长缓解率逐渐下降(15～25 岁为92%，25～60 岁为77%，＞60 岁为55%)，缓解、生存时间更依次明显缩短。＜1 岁或成人预后差还因为该年龄段患者多合并其他高危因素如高白细胞数，L2 型多见，髓外及CNS 浸润多见，常伴非高二倍体核型和不良染色体易位(婴儿为累及MLL 位点的11g23异常，成人为Ph+ )。
2.白细胞数 对各年龄组患者的缓解率、缓解生存时间都是最重要的决定因素。诊断时白细胞和原始细胞数与缓解时间呈线性负相关，白细胞＜10×109/L疗效最好，＞50×109/L 预后多差，＞100×109/L 则更差，高白细胞时合并髓外浸润多，容易发生骨髓、CNS 和睾丸复发。现认为高白细胞(＞30×109/L)主要是B-ALL 的不良预后因素，以标准方案治疗，长期缓解少见，但对T-ALL 似乎影响不大。
3.达缓解时间 对缓解时间长短有重要、独立的预后意义。诱导治疗14 天内达完全缓解(CR)的患者有更多机会获得长期缓解；治疗＞4～6 周才逐渐达到CR 者，由于治疗过程中未能迅速有效地减少体内白血病细胞负荷，容易产生耐药克隆而复发率高，CR 期一般较短。
4.髓外浸润 白细胞数显著增高的患者常同时伴有明显的髓外浸润，二者均代表体内白血病细胞高负荷，故有类似的预后意义。显著的肝、脾、淋巴结肿大不利于缓解生存，但轻中度肿大则无碍预后；诊断时合并纵隔肿块是明显不良特征，但有纵隔肿块的患者因常并见其他高危因素(高龄、高白细胞数、巨脾、Ph+等)，分析认为不是一个独立的预后因素；无论儿童、成人，初诊时出现CNSL，通常CR 率低，复发率高，生存短。
5.FAB 亚型 其预后价值有争议。一般认为儿童L1 的预后优于L2 型，成人L1 与L2 型无异，L3 型则不易缓解，生存时间短，但近年采用短程治疗，实际转归有明显改善。
6.免疫学亚型 由于治疗策略的更新和强化疗的应用，ALL 免疫表型的预后意义近年也随之发生较大改变。
早期前B-ALL 占儿童ALL 约70%，成人的50%，该免疫亚型的各年龄组患者通常预后较好。虽然多数早期前B-ALL 显示CD10+，但其实际预后取决于是否同时伴Ph+ 或表达BCR/ABL 基因融合，CD10+似无独立预后意义。前B-ALL 占ALL 的15%～20%，与早期前B-ALL 相比，前者的骨髓、CNS 复发危险高，生存较短。20%～30%的前B-ALL 伴t(1；19)异常和Cyμ+，是前B-ALL 不良预后主要决定因素。反之，无t(1；19)异常者生存率较好。
成熟 B-ALL 不常见，仅占ALL＜5%，形态属L3 型，对常规化疗反应差，CNSL发生率高，生存短，目前采用新的强烈短程方案，使疗效显著改观。T-ALL 占ALL 的15%～20%，初诊时常有高白细胞数，明显肝、脾、淋巴结肿大，50%～60%患者有纵隔肿块，CNSL 发生率高，以上均为预后不良特征。T-ALL对常规方案化疗确实CR 率低，生存差，但自使用新的强烈治疗后，缓解率和生存率显著提高，疗效甚至超过ALL 任何其他免疫亚型，T-ALL 也随之成为预后良好的重要标志。
5%～10%的儿童和10%～20%的成人ALL 表达髓系抗原如CD13、CD33，次为CD14、CD15 等。过去认为髓系抗原阳性的ALL 缓解生存差，现在认为ALL 共同表达淋巴细胞系和髓系抗原既不影响CR 率，也无碍缓解生存时间。此外有人认为，CD34 阳性表达对B-ALL 的预后有独立良好影响，但不影响T-ALL 转归。
7.细胞遗传学标记 染色体数量和结构的改变有重要、独立的预后意义。无论儿童、成人，高二倍体Ⅱ组(染色体＞50 个，儿童多见)比低二倍体、假二倍体(成人多见)预后要好，缓解生存时间更长；成人低二倍体预后很差，但成人高二倍体Ⅰ组(染色体47～50 个)也不比低二倍体更好；儿童高二倍体Ⅰ组与正常核型的预后相似；少见的近四倍体核型(染色体82～94 个)预后多差。染色体易位是ALL 不良治疗转归最有力的指征。t(9；22)(Ph 染色体)和(或)BCR-ABL 阳性是成人ALL 最不良的预后因素之一，其发生率随年龄增长而增加，虽然多数Ph+ALL 有望通过化疗达到缓解(CR 率＞60%)，但缓解时间大多短促(5～10 个月)，至今尚无单纯依靠化疗取得长生存的报道，因此是选择骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)治疗的适应证。
11q23 异常，尤其其中的t(4；11)(q21；q23)是婴儿ALL 最常见的细胞遗传学异常，成人与＞1 岁儿童比较亦较多见。t(4；11)易位和MLL 基因重排与ALL的恶劣转归有关，多数患者难获缓解，少数CR 者也常在1 年内复发，应早期选择强烈化疗或BMT。t(11；19)的预后特征与t(4；11)相类似。t(1，19)与Cyμ+见于25%的前B-ALL，治疗失败率高，生存期短。t(8；14)及其变异型t(2；8)、t(8；22)是成熟B-ALL 的染色体标志，主要见于L3(Burkitt)型，过去用常规化疗CR 率低，生存期短，采用新治疗后预后显著改观。t(12；21)儿童多见，是预后良好因素。涉及14q11-13 的染色体易位如t(10；14)t(11；14)等多见于T-ALL，常规化疗预后多好。
8.其他预后不良因素 一般情况差，男性，发病时血红蛋白＞110g/L(说明白血病细胞增殖率高，在出现贫血前疾病症状已经发展)，血小板＜30×109/L，骨髓高度浸润，血清LDH 水平升高，一或多种血清免疫球蛋白减少(儿童多见)，原始细胞3H-TdR 标记指数增加，血清转氨酶增高等。
评价预后因素对疾病转归的影响应该考虑到：①白血病预后因素是相互关联和相互影响的，每个患者的预后是由多种因素共同作用的结果；②不同预后因素对白血病转归的影响是不均一的。有些因素对预后的影响相对较大(就ALL 而言，年龄、白细胞数、达缓解时间、免疫表型和细胞遗传学异常是最重要的预后因素)，另一些因素的影响相对较小；③具有多项高危因素可能比具单项高危因素的患者预后更差。目前采取多因素回归分析等方法，更有助于客观、真实地综合评价不同因素的预后意义和价值。最后，所有的预后因素并非是一成不变的，随着治疗方法的进步和研究的深入，一些原先确认的因素会逐渐失去其预后意义，而新的、更重要的预后因素(如白血病新的分子标记等)也会不断被发现。 预防：
1.减少或者避免有害物质，如电离辐射、化学物质的接触。
2.对于某些获得性疾病可能转化为ALL 应早期给予积极治疗。
1.年龄 是主要预后因素之一。发病时年龄为1～10 岁预后最好，＜1 岁的婴儿生存最差。成人随年龄增长缓解率逐渐下降(15～25 岁为92%，25～60 岁为77%，＞60 岁为55%)，缓解、生存时间更依次明显缩短。＜1 岁或成人预后差还因为该年龄段患者多合并其他高危因素如高白细胞数，L2 型多见，髓外及CNS 浸润多见，常伴非高二倍体核型和不良染色体易位(婴儿为累及MLL 位点的11g23异常，成人为Ph+ )。
2.白细胞数 对各年龄组患者的缓解率、缓解生存时间都是最重要的决定因素。诊断时白细胞和原始细胞数与缓解时间呈线性负相关，白细胞＜10×109/L疗效最好，＞50×109/L 预后多差，＞100×109/L 则更差，高白细胞时合并髓外浸润多，容易发生骨髓、CNS 和睾丸复发。现认为高白细胞(＞30×109/L)主要是B-ALL 的不良预后因素，以标准方案治疗，长期缓解少见，但对T-ALL 似乎影响不大。
3.达缓解时间 对缓解时间长短有重要、独立的预后意义。诱导治疗14 天内达完全缓解(CR)的患者有更多机会获得长期缓解；治疗＞4～6 周才逐渐达到CR 者，由于治疗过程中未能迅速有效地减少体内白血病细胞负荷，容易产生耐药克隆而复发率高，CR 期一般较短。
4.髓外浸润 白细胞数显著增高的患者常同时伴有明显的髓外浸润，二者均代表体内白血病细胞高负荷，故有类似的预后意义。显著的肝、脾、淋巴结肿大不利于缓解生存，但轻中度肿大则无碍预后；诊断时合并纵隔肿块是明显不良特征，但有纵隔肿块的患者因常并见其他高危因素(高龄、高白细胞数、巨脾、Ph+等)，分析认为不是一个独立的预后因素；无论儿童、成人，初诊时出现CNSL，通常CR 率低，复发率高，生存短。
5.FAB 亚型 其预后价值有争议。一般认为儿童L1 的预后优于L2 型，成人L1 与L2 型无异，L3 型则不易缓解，生存时间短，但近年采用短程治疗，实际转归有明显改善。
6.免疫学亚型 由于治疗策略的更新和强化疗的应用，ALL 免疫表型的预后意义近年也随之发生较大改变。
早期前B-ALL 占儿童ALL 约70%，成人的50%，该免疫亚型的各年龄组患者通常预后较好。虽然多数早期前B-ALL 显示CD10+，但其实际预后取决于是否同时伴Ph+ 或表达BCR/ABL 基因融合，CD10+似无独立预后意义。前B-ALL 占ALL 的15%～20%，与早期前B-ALL 相比，前者的骨髓、CNS 复发危险高，生存较短。20%～30%的前B-ALL 伴t(1；19)异常和Cyμ+，是前B-ALL 不良预后主要决定因素。反之，无t(1；19)异常者生存率较好。
成熟 B-ALL 不常见，仅占ALL＜5%，形态属L3 型，对常规化疗反应差，CNSL发生率高，生存短，目前采用新的强烈短程方案，使疗效显著改观。T-ALL 占ALL 的15%～20%，初诊时常有高白细胞数，明显肝、脾、淋巴结肿大，50%～60%患者有纵隔肿块，CNSL 发生率高，以上均为预后不良特征。T-ALL对常规方案化疗确实CR 率低，生存差，但自使用新的强烈治疗后，缓解率和生存率显著提高，疗效甚至超过ALL 任何其他免疫亚型，T-ALL 也随之成为预后良好的重要标志。
5%～10%的儿童和10%～20%的成人ALL 表达髓系抗原如CD13、CD33，次为CD14、CD15 等。过去认为髓系抗原阳性的ALL 缓解生存差，现在认为ALL 共同表达淋巴细胞系和髓系抗原既不影响CR 率，也无碍缓解生存时间。此外有人认为，CD34 阳性表达对B-ALL 的预后有独立良好影响，但不影响T-ALL 转归。
7.细胞遗传学标记 染色体数量和结构的改变有重要、独立的预后意义。无论儿童、成人，高二倍体Ⅱ组(染色体＞50 个，儿童多见)比低二倍体、假二倍体(成人多见)预后要好，缓解生存时间更长；成人低二倍体预后很差，但成人高二倍体Ⅰ组(染色体47～50 个)也不比低二倍体更好；儿童高二倍体Ⅰ组与正常核型的预后相似；少见的近四倍体核型(染色体82～94 个)预后多差。染色体易位是ALL 不良治疗转归最有力的指征。t(9；22)(Ph 染色体)和(或)BCR-ABL 阳性是成人ALL 最不良的预后因素之一，其发生率随年龄增长而增加，虽然多数Ph+ALL 有望通过化疗达到缓解(CR 率＞60%)，但缓解时间大多短促(5～10 个月)，至今尚无单纯依靠化疗取得长生存的报道，因此是选择骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)治疗的适应证。
11q23 异常，尤其其中的t(4；11)(q21；q23)是婴儿ALL 最常见的细胞遗传学异常，成人与＞1 岁儿童比较亦较多见。t(4；11)易位和MLL 基因重排与ALL的恶劣转归有关，多数患者难获缓解，少数CR 者也常在1 年内复发，应早期选择强烈化疗或BMT。t(11；19)的预后特征与t(4；11)相类似。t(1，19)与Cyμ+见于25%的前B-ALL，治疗失败率高，生存期短。t(8；14)及其变异型t(2；8)、t(8；22)是成熟B-ALL 的染色体标志，主要见于L3(Burkitt)型，过去用常规化疗CR 率低，生存期短，采用新治疗后预后显著改观。t(12；21)儿童多见，是预后良好因素。涉及14q11-13 的染色体易位如t(10；14)t(11；14)等多见于T-ALL，常规化疗预后多好。
8.其他预后不良因素 一般情况差，男性，发病时血红蛋白＞110g/L(说明白血病细胞增殖率高，在出现贫血前疾病症状已经发展)，血小板＜30×109/L，骨髓高度浸润，血清LDH 水平升高，一或多种血清免疫球蛋白减少(儿童多见)，原始细胞3H-TdR 标记指数增加，血清转氨酶增高等。
评价预后因素对疾病转归的影响应该考虑到：①白血病预后因素是相互关联和相互影响的，每个患者的预后是由多种因素共同作用的结果；②不同预后因素对白血病转归的影响是不均一的。有些因素对预后的影响相对较大(就ALL 而言，年龄、白细胞数、达缓解时间、免疫表型和细胞遗传学异常是最重要的预后因素)，另一些因素的影响相对较小；③具有多项高危因素可能比具单项高危因素的患者预后更差。目前采取多因素回归分析等方法，更有助于客观、真实地综合评价不同因素的预后意义和价值。最后，所有的预后因素并非是一成不变的，随着治疗方法的进步和研究的深入，一些原先确认的因素会逐渐失去其预后意义，而新的、更重要的预后因素(如白血病新的分子标记等)也会不断被发现。 预防：
1.减少或者避免有害物质，如电离辐射、化学物质的接触。
2.对于某些获得性疾病可能转化为ALL 应早期给予积极治疗。