昏迷(coma)是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失；也是脑功能衰竭的主要表现之一。“意识”(consciousness)是由拉丁文con和scions组合而成，它具有理解和觉察的双重意思。意识障碍是人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。
“昏迷”一词的概念为意识存在的反义语，即意识丧失(unconsciousness)，昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境。故而，单纯的意识内容丧失并不表示意识丧失。意识丧失的涵义既包括“意识内容”的丧失，又包括“觉醒状态”的丧失。所以，简单而又准确地说，昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。
病因
症状
预防
治疗
在对昏迷的病因进行分类的问题上，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列3种。
1.Adams的昏迷病因分类本分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。
(1)无局灶症状和脑脊液改变：
①中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等。
②代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、艾迪生病危象、肝性脑病、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等。
③严重感染：肺炎、伤寒、疟疾、华弗综合征等，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状。
④循环休克。
⑤癫痫。
⑥高血压病及子痫。
⑦高温及低温。
⑧脑震荡。
(2)有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状：
①蛛网膜下隙出血。②急性脑膜炎。③某些脑膜炎。
(3)有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变：
①脑出血②脑梗死③脑脓肿④硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤。
⑤脑肿瘤⑥其他：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或疫苗接种后脑炎。
2.Plum学派的分类Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类：
(1)幕上肿块性病变：
①脑出血②脑梗死③硬膜下血肿④硬膜外血肿。
⑤脑肿瘤⑥脑脓肿⑦脑寄生虫病。
(2)幕下肿块或破坏性病变：
①小脑或脑桥出血②脑干梗死
③小脑脓肿④小脑或脑干肿瘤
(3)弥漫性及代谢性病因所致：
①颅内弥漫性病变：
A.颅内感染(脑炎、脑膜炎)B.广泛性脑挫伤C.蛛网膜下隙出血
D.高血压脑病E.癫痫
②代谢性脑病：
A.缺氧或缺血B.低血糖C.辅酶缺乏D.内源性脏器功能衰竭
E.外源性中毒F.内分泌病G.体温调节障碍。
3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。
(1)颅内疾病：
①局限性病变：
A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。
B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。
C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
②脑弥漫性病变：
A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。
B.弥漫性颅脑损伤。
C.蛛网膜下隙出血。
D.脑水肿。
E.脑变性及脱髓鞘性病变。
F.癫痫发作。
(2)颅外疾病(全身性疾病)：
①急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。
②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、黏液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。
③外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。
④缺乏正常代谢物质：
A.缺氧(脑血流正常)：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高黏血症；血压降低的各种休克等。
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。
昏迷患者觉醒状态丧失，临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失，处于持续的“深睡”之中，不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解，对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激，除有时可出现痛苦表情或呻吟外，完全无意识性反应。
根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷分为4个阶段。
1.浅昏迷临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运
动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.脑死亡表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。
1959年，法国学者首次提出脑死亡概念。经过近半个世纪的摸索和实践，脑死亡标准日益完善，已逐步取代心脏死亡标准成为死亡判定的金标准。目前，全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准。我国脑死亡研究起步很晚，仍有很多问题有待解决。
上海华山医院提出的脑死亡诊断标准和步骤如下：
(1)脑死亡诊断的先决条件，即脑死亡诊断对象。
①原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变或颅内感染性疾病。
②深昏迷、自发呼吸消失，已使用人工呼吸机维持呼吸功能。
③原发病已明确，已施行合理治疗，因病变性质造成脑组织不可逆的损伤。
(2)除外可逆性昏迷，即不能作为脑死亡诊断对象。
①6岁以下儿童。
②急性药物中毒。
③直肠体温在32℃以下。
④代谢性、内分泌系统障碍，肝性脑病、尿毒症或高渗性昏迷。
⑤病因不明。
(3)使用人工呼吸机开始，至少观察12h，在12h内病人处深昏迷状态，无自发呼吸。
①原发性脑组织损伤，需经12h观察。
②原发性脑组织损伤，又有镇静药物中毒可能时，须待药物半衰期之后(约24h)再观察12h。若药物种类不明，至少需观察72h。
(4)脑干功能测试，先应符合以上先决条件①、②、③各条。
①第1次检查：首先需要符合以下6条脑干反射：
A.头眼反射(消失)。
B.瞳孔对光反射(消失)。
C.眼角膜反射(消失)。
D.前庭反射(消失)。
E.对身体任何部位之疼痛刺激，在脑神经分布区内有否反应(无反应)。
F.用导管在气管内吸痰，观察有无呕吐或咳嗽反射(无任何反射)。
②其次进行无呼吸试验：
A.由人工呼吸机供给100%的氧10min，再给95%氧加5%二氧化碳的混合气，或减慢人工呼吸机的呼吸频率，使PaCO2＞5.33kPa(40mmHg)。
B.人工呼吸机与病人脱开，吸氧导管插入气管隆突，供给100%氧6L/min，再观察10min。若病人无自主呼吸，PaCO<SUUB>2</SUB>＞8kPa(60mmHg)，即可证明病人无自主呼吸。
C.病人无自主呼吸，则再接上人工呼吸机。
D.若病人明显青紫，血压下降明显，应停止本试验。
③第2次检查：第1次脑干功能和呼吸检查之后，应再接上人工呼吸机人工呼吸4h，再进行第2次检查，步骤同第1次检查。
根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷分为4个阶段。
1.浅昏迷临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运
动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.脑死亡表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。
1959年，法国学者首次提出脑死亡概念。经过近半个世纪的摸索和实践，脑死亡标准日益完善，已逐步取代心脏死亡标准成为死亡判定的金标准。目前，全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准。我国脑死亡研究起步很晚，仍有很多问题有待解决。
上海华山医院提出的脑死亡诊断标准和步骤如下：
(1)脑死亡诊断的先决条件，即脑死亡诊断对象。
①原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变或颅内感染性疾病。
②深昏迷、自发呼吸消失，已使用人工呼吸机维持呼吸功能。
③原发病已明确，已施行合理治疗，因病变性质造成脑组织不可逆的损伤。
(2)除外可逆性昏迷，即不能作为脑死亡诊断对象。
①6岁以下儿童。
②急性药物中毒。
③直肠体温在32℃以下。
④代谢性、内分泌系统障碍，肝性脑病、尿毒症或高渗性昏迷。
⑤病因不明。
(3)使用人工呼吸机开始，至少观察12h，在12h内病人处深昏迷状态，无自发呼吸。
①原发性脑组织损伤，需经12h观察。
②原发性脑组织损伤，又有镇静药物中毒可能时，须待药物半衰期之后(约24h)再观察12h。若药物种类不明，至少需观察72h。
(4)脑干功能测试，先应符合以上先决条件①、②、③各条。
①第1次检查：首先需要符合以下6条脑干反射：
A.头眼反射(消失)。
B.瞳孔对光反射(消失)。
C.眼角膜反射(消失)。
D.前庭反射(消失)。
E.对身体任何部位之疼痛刺激，在脑神经分布区内有否反应(无反应)。
F.用导管在气管内吸痰，观察有无呕吐或咳嗽反射(无任何反射)。
②其次进行无呼吸试验：
A.由人工呼吸机供给100%的氧10min，再给95%氧加5%二氧化碳的混合气，或减慢人工呼吸机的呼吸频率，使PaCO2＞5.33kPa(40mmHg)。
B.人工呼吸机与病人脱开，吸氧导管插入气管隆突，供给100%氧6L/min，再观察10min。若病人无自主呼吸，PaCO<SUUB>2</SUB>＞8kPa(60mmHg)，即可证明病人无自主呼吸。
C.病人无自主呼吸，则再接上人工呼吸机。
D.若病人明显青紫，血压下降明显，应停止本试验。
③第2次检查：第1次脑干功能和呼吸检查之后，应再接上人工呼吸机人工呼吸4h，再进行第2次检查，步骤同第1次检查。
按急诊处理，重点是维持意识障碍患者的生命体征。
1.病因治疗迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。
2.非病因治疗
(1)呼吸功能的维护和治疗：保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂。及时、果断地进行气管切开或插管辅以人工呼吸。
(2)维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。
(3)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。
(4)抗菌药物防治感染。
(5)控制过高血压和过高体温。
(6)控制抽搐。
(7)纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。
(8)给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞磷胆碱等，后者如甲氯芬酯（氯酯醒）、醒脑静(即安宫牛黄注射液)等。
(9)注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。
1.病因治疗迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。
2.非病因治疗
(1)呼吸功能的维护和治疗：保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂。及时、果断地进行气管切开或插管辅以人工呼吸。
(2)维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。
(3)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。
(4)抗菌药物防治感染。
(5)控制过高血压和过高体温。
(6)控制抽搐。
(7)纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。
(8)给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞磷胆碱等，后者如甲氯芬酯（氯酯醒）、醒脑静(即安宫牛黄注射液)等。
(9)注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。