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红白血病

红白血病(erythroleukemia)即Di Guglielmo 综合征,又称急性红细胞骨髓病、急非淋白血病、红细胞增多症、红血性骨髓增生症等。本病征于1923年由Di Guglielmo 首先报告,是一种急性或慢性骨髓恶性增生性疾病,在病程中恶性增生以红细胞及幼红细胞为主,也可累及粒细胞和巨细胞系,形成骨髓全细胞增殖病,最后可转变为急性粒细胞白血病。

病因 症状 预防 治疗

发病原因迄今不明。有人认为是急性粒细胞白血病的一个亚型,其表现为红、白(主要是粒)两系的恶性增生,最后可发展成为典型的急性粒细胞白血病,其发展过程为:红血病→红白血病→白血病。但不是每个病例都有这样的转化过程,有的病例可能在未转化前就死亡了,因而未能显示出病情发展的全过程。虽然因Friend 病毒引起的红白血病与本病极为相似,但尚未分离出使人致病的相关病毒。

本病征临床表现与急性白血病相似,起病较急,病程短促(数周或数月),贫血常为首发症状,呈进行性加重,出现苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣等。也可出现出血症状,但一般不如其他型严重。也可发热,易致感染。脾脏常肿大,肝脏和浅表淋巴结则很少肿大。偶然发生皮肤浸润,可有黄疸(由溶血所致)。典型病例可经过红血病、红白血病、急性白血病三个阶段,最后发展成急性白血病时以急性粒细胞白血病最多见,少数发展为急性单核细胞性白血病。
1.化学治疗 强烈的诱导化疗和维持治疗,既增加了完全缓解率,又使生存期得以延长。现代资料又进一步提示,强烈的化疗加上缓解期的骨髓移植,可使残存的白血病细胞进一步减少或消灭,结果使一部分病人得到长期生存或治愈。近代化疗的主要内容包括:①较强烈的化疗,以引起短期的骨髓增生低下,②积极的支持疗法,③设计有效的方案维持缓解。化疗可以分成以下3 期4 个阶段:
(1)诱导缓解期:此期为治疗的基础,常用的药物包括阿糖胞苷(Ara-C)、甲氨蝶呤(MTX)、柔红霉素(DNR)、巯嘌呤(6-MP)、硫鸟嘌呤(6-TG)和泼尼松(Pred)等,诱导缓解的方案虽多,如HOAP、COAP、HAT、DAT 等,但仅约2/3 的病例能获缓解,至于哪个方案优良,尚无定论。感染是诱导期的重要威胁,往往导致早期死亡,如能应用预防性的粒细胞输注,或能减低其病死率。
(2)维持治疗期:此期分为两个阶段,即控制髓外部位的发病,其中以中枢神经系统白血病的预防最为重要,其次为控制骨髓白血病的复发,急性红血病时并发中枢神经系统白血病比急性淋巴细胞白血病少见,可能与生存期短,尚未等到脑膜侵犯,就发生骨髓复发有关,有人提出用一次强化治疗,结合冻干卡介苗接种,对患儿的长期缓解可能有利。
(3)停止治疗期:强烈的维持化疗,具有远期中毒,损伤器官和免疫抑制等危险,易于引起各种并发症,一旦治疗停止,机体得以恢复,但过早停止治疗,容易引起复发。Auer 等认为,凡已获得2~3 年完全缓解的病例,即可停止治疗。复发病例多在停药后第1 年内,停止治疗后引起复发的主要因素,是与治疗期的中枢神经系统局部预防不力有关。
2.中医中药治疗 中医对本症的辨证,认为应虚实相兼。精气内虚是内因,瘟毒乘虚内陷是外因,虚实错杂,毒入骨髓,治疗上应以清瘟解毒为主,辅以扶正,用犀角地黄合清营汤加减,辨证应与辨病相结合,才能更好地治疗本病,中医对化疗后的造血抑制,宜从补肾着手,使骨生髓以期早日恢复。
3.免疫治疗
(1)非特异性主动免疫治疗:应用各种细菌制剂、制品或人工抗原作为非特异性的刺激物来促进机体的免疫功能。常用的有卡介苗、短棒菌苗(短小棒状杆菌菌苗)等。冻干卡介苗用划痕法,也可作皮内注射。
(2)特异性主动免疫治疗:应用自体或异体的白血病细胞进行免疫,从而促进宿主对肿瘤的特异性免疫反应,可用经化学或物理方法处理的“白血病瘤苗”肌内注射,每次注入的细胞数宜在(1~4.8)×108 个以上。
(3)被动免疫治疗:应用对白血病细胞表面抗原有特异作用的单克隆抗体,来达到杀灭白血病细胞的目的。单克隆抗体已开始应用于临床,能在血中与骨髓中和白血病细胞很快结合,但临床效果尚不明显,还须进一步研究,如使抗体带上其他细胞毒性物质(如放射性核素或化疗药物),以便使其发挥更大的作用。
(4)过继免疫治疗:应用被动转移细胞免疫功能的方法,来促进机体的免疫功能。常用的方法有输注转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子、干扰素等。理论上,通过免疫治疗希望能够杀灭残存的白血病细胞,但实际上并不能达到这一目的。大多数免疫治疗,仅能增加生存期,而缓解期很少能延长。
4.并发症的治疗
(1)感染:常在化疗期间发生,尤其是在诱导缓解的疗程间歇期白细胞明显减少时发生,病起常表现寒战、发热等症状,能找到原发灶的仅50%~70%,且不能等待培养结果的报告。因此,常须及早进行经验性的抗生素治疗。对于粒细胞明显减少的病人,宜进入隔离室或隔离帐蓬,并常规作皮肤、鼻腔、咽喉、粪便和尿的监护培养。
(2)出血:亦是急性白血病的重要并发症。输入血小板能纠正由血小板减少所致的出血,选用HLA 相配的献血小板者可减少因输血小板而引起的免疫反应。止血药物可用肾上腺皮质激素、酚磺乙胺(止血敏)、血宁、氨甲环酸(止血环酸)等。如发生播散性血管内凝血,在进行检查后,可根据具体情况应用肝素、低分子右旋糖酐、抗血小板凝聚药(如双嘧达莫、阿司匹林等)及抑肽酶。对于纤溶可用抗纤溶药(如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸)亦可用抑肽酶。此外还需同时补给所消耗的血小板及血浆因子(如输鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆等)。
(3)其他:发生尿酸性肾病时,可给5%碳酸氢钠250~500ml/d,使尿碱化,亦可用透析治疗。
预后:本病征预后差,化疗不如急淋敏感,缓解率低。
预防:因病因和发病机制尚不清楚,参照下述几点措施:
1.避免接触有害因素 孕妇和小儿均应避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素,接触毒物或放射性物质时,应加强各种防护措施,避免环境污染,尤其是室内环境污染,注意合理用药,慎用细胞毒药物等。
2.大力开展防治各种感染性疾病,尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。
3.做好优生工作,防止某些先天性疾病,如21-三体、范可尼贫血等。加强体育锻炼,注意饮食卫生,保持心情舒畅,劳逸结合,增强机体抵抗力。