冠状动脉起源异常包括冠状动脉起源于主动脉畸形和起源于肺动脉畸形两大类。本节重点讨论冠状动脉起源于肺动脉极少见。冠状动脉起源于肺动脉是指1支冠状动脉或其分支(左前降冠状动脉或左回旋冠状动脉)或2支冠状动脉起源于近端肺动脉干或极少数起源于近端右肺动脉。冠状动脉的分布和走行正常。临床上以左冠状动脉起源于肺动脉多见，占90%以上，右冠状动脉起源于肺动脉少见。2支冠状动脉均起源于肺动脉的病人，由于心肌缺血和缺氧，往往在生后立即死亡，故无临床意义。
病因
症状
预防
治疗
冠状动脉的正常发育必须由主动脉窦长出冠状动脉芽，并于心外膜下冠状动脉血管丛连接。心外膜下血管丛是与静脉结构形成的心肌内血管丛交通。在正常发育过程中，肺动脉干也长出冠状动脉芽，但通常退化消失，左或右冠状动脉丛未与主动脉窦芽连接，而与肺动脉芽异常连接，则形成冠状动脉异常起源于肺动脉。
1.症状婴儿在出生后2个月内很少出现症状，这是由于此时肺动脉压力高阻止到肺动脉的分流和冠状动脉窃血。心肌梗死是逐渐形成而不是突然发生的。婴儿第1次出现明显症状多在饲乳和活动时，有呼吸短促，继而面色和四肢末梢苍白、冷汗呈现休克状态。嗳气时症状缓解，发作时间缩短，经常延长5～10min，以后在精心护理下数天无症状。也可反复发作有不适感，可能为心绞痛。有许多病人不出现上述症状，早期出现心力衰竭的症状和体征。少数儿童在婴儿时有严重症状，以后逐渐好转而无症状。大的儿童和成人可无症状或有呼吸困难、晕厥和劳力性心绞痛等症状。在成人，典型的心肌梗死和心力衰竭的症状少见。
2.体征心力衰竭体征可有可无。在婴儿心脏往往扩大，以左心室扩大为主。如有左心室衰竭和明显肺动脉高压，可产生右心室增大和肺动脉瓣区第2心音亢进。有二尖瓣关闭不全时，第1心音减弱或消失以及出现心尖区奔马律。二尖瓣关闭不全的杂音可有可无。在胸骨左上缘有连续性杂音可能是动脉导管未闭或畸形冠状动脉到肺动脉的左-右分流。
2.体征心力衰竭体征可有可无。在婴儿心脏往往扩大，以左心室扩大为主。如有左心室衰竭和明显肺动脉高压，可产生右心室增大和肺动脉瓣区第2心音亢进。有二尖瓣关闭不全时，第1心音减弱或消失以及出现心尖区奔马律。二尖瓣关闭不全的杂音可有可无。在胸骨左上缘有连续性杂音可能是动脉导管未闭或畸形冠状动脉到肺动脉的左-右分流。
冠状动脉异常起源肺动脉需手术矫正治疗。
1.适应证所有左冠状动脉起源于肺动脉的病人都有手术适应证，即使没有症状也应尽早手术。因为这类病人在1岁内死亡高达90%，所以主张一旦确诊，应在婴儿期手术。因为只有手术才能解决肺动脉从左冠状动脉窃血问题，避免心肌缺血损伤，预防乳头肌功能失调发生，改善左心功能，预防心力衰竭或猝死的发生。
2.麻醉和体外循环方法
(1)常温全麻：用于单纯左冠状动脉结扎术。
(2)低温体外循环：适用于左锁骨下动脉-冠状动脉吻合术、升主动脉-左冠状动脉搭桥术、带蒂左冠状动脉移植术及肺动脉内通道左冠状动脉成形术。
3.手术方法
(1)结扎术(图9)：适用于侧支循环丰富的病例。于左冠状动脉与肺动脉连接处直接结扎，即可解除冠状动脉窃血现象，提高冠状动脉灌注压，改善心肌供血。但是手术死亡率高，晚期猝死发生率也较高，故目前很少采用。
(2)左锁骨下动脉-左冠状动脉吻合术(图10)：先结扎左冠状动脉近端。游离左锁骨下动脉，自远端切断，将左锁骨下动脉转下与左冠状动脉吻合。此术式的优点为自体血管，可以随年龄生长。其缺点往往因为左锁骨下动脉长度不够，而造成左锁骨下动脉折叠扭曲影响血流通畅。可取自体大隐静脉，一端与左锁骨下动脉吻合，另一端与左冠状动脉吻合，以解决左锁骨下动脉不够长的问题。
(3)升主动脉-左冠状动脉搭桥术：取自体大隐静脉或锁骨下动脉作为移植材料，行升主动脉-左冠状动脉搭桥术。其术式有两种：
①心外升主动脉-左冠状动脉搭桥术(图11)。
②经肺动脉内行升主动脉，左冠状动脉搭桥术(图12)，即取上述移植材料，经肺动脉切口，找到左冠状动脉开口，并与移植血管吻合，然后于主、肺动脉间隔打一个4～5mm圆孔，与移植血管另一端吻合术。如果乳内动脉直径允许吻合，可行乳内动脉-左冠状动脉吻合术。
(4)带蒂左冠状动脉移植术(图13)：此术式适用于左冠状动脉起自肺动脉干后壁或左肺动脉。沿异常冠状动脉开口水平切断肺动脉主干，将左冠状动脉带蒂自肺动脉壁切下，直接移植于升主动脉根部,然后将肺动脉两端对端吻合。
(5)肺动脉内通道左冠状动脉成形术(图14)：适用于左冠状动脉开口离主动脉较远的病例。于主、肺动脉间隔打一个4～5mm圆孔，利用肺动脉主干前壁剪成长形血管片，围绕左冠状动脉开口缝制成一条血管管道，并吻合于升主动脉。肺动脉主干缺损用自体心包修补。
1.适应证所有左冠状动脉起源于肺动脉的病人都有手术适应证，即使没有症状也应尽早手术。因为这类病人在1岁内死亡高达90%，所以主张一旦确诊，应在婴儿期手术。因为只有手术才能解决肺动脉从左冠状动脉窃血问题，避免心肌缺血损伤，预防乳头肌功能失调发生，改善左心功能，预防心力衰竭或猝死的发生。
2.麻醉和体外循环方法
(1)常温全麻：用于单纯左冠状动脉结扎术。
(2)低温体外循环：适用于左锁骨下动脉-冠状动脉吻合术、升主动脉-左冠状动脉搭桥术、带蒂左冠状动脉移植术及肺动脉内通道左冠状动脉成形术。
3.手术方法
(1)结扎术(图9)：适用于侧支循环丰富的病例。于左冠状动脉与肺动脉连接处直接结扎，即可解除冠状动脉窃血现象，提高冠状动脉灌注压，改善心肌供血。但是手术死亡率高，晚期猝死发生率也较高，故目前很少采用。
(2)左锁骨下动脉-左冠状动脉吻合术(图10)：先结扎左冠状动脉近端。游离左锁骨下动脉，自远端切断，将左锁骨下动脉转下与左冠状动脉吻合。此术式的优点为自体血管，可以随年龄生长。其缺点往往因为左锁骨下动脉长度不够，而造成左锁骨下动脉折叠扭曲影响血流通畅。可取自体大隐静脉，一端与左锁骨下动脉吻合，另一端与左冠状动脉吻合，以解决左锁骨下动脉不够长的问题。
(3)升主动脉-左冠状动脉搭桥术：取自体大隐静脉或锁骨下动脉作为移植材料，行升主动脉-左冠状动脉搭桥术。其术式有两种：
①心外升主动脉-左冠状动脉搭桥术(图11)。
②经肺动脉内行升主动脉，左冠状动脉搭桥术(图12)，即取上述移植材料，经肺动脉切口，找到左冠状动脉开口，并与移植血管吻合，然后于主、肺动脉间隔打一个4～5mm圆孔，与移植血管另一端吻合术。如果乳内动脉直径允许吻合，可行乳内动脉-左冠状动脉吻合术。
(4)带蒂左冠状动脉移植术(图13)：此术式适用于左冠状动脉起自肺动脉干后壁或左肺动脉。沿异常冠状动脉开口水平切断肺动脉主干，将左冠状动脉带蒂自肺动脉壁切下，直接移植于升主动脉根部,然后将肺动脉两端对端吻合。
(5)肺动脉内通道左冠状动脉成形术(图14)：适用于左冠状动脉开口离主动脉较远的病例。于主、肺动脉间隔打一个4～5mm圆孔，利用肺动脉主干前壁剪成长形血管片，围绕左冠状动脉开口缝制成一条血管管道，并吻合于升主动脉。肺动脉主干缺损用自体心包修补。
预后：约有65%～85%患有左冠状动脉异常起源于肺动脉的婴儿，因充血性心力衰竭死于生后1岁以内。然而，在生后2个月内并不出现心力衰竭和死亡，其原因尚不清楚，很可能由于急性心肌缺血在此时间以后才能产生广泛性左心室心内膜下瘢痕，以及才出现陈旧性或新近的心肌梗死。病人渡过婴儿危险期，其死亡危险减少，继而进入慢性期。此时生存与病人产生丰富侧支循环血管和可能伴有左冠状动脉在肺动脉的异常开口较窄有关。由于上述因素，约有5%病人有连续性杂音，健康状态良好，少数心电图正常。在1岁后生存者也可能与右冠状动脉明显占优势有关，右冠状动脉不仅供血至左心室膈面，而且灌注室间隔和左心室侧壁。上述病人仅有乳头肌缺血和纤维化，在临床上主要表现为二尖瓣关闭不全。在婴儿时期以后，许多病人仍有因缺血性左心室心肌病引起充血性心力衰竭而死亡。但生存到40岁以后，因心力衰竭的死亡危险减少，病人能生存到50～60岁，间有猝死。在成年病人，主要有心肌缺血和纤维化，间有广泛心肌钙化。上述大多数病人的左心室射血分数仅有轻度下降或正常。也有一组报道无症状成人也有猝死的危险，80%～90%在平均年龄35岁时猝死。
预防：针对其可能的各种致病因素进行预防，大力提倡优生优育，妊娠早期避免病毒感染，减少子宫受不良物理和化学因素的影响，必要时进行产前遗传学或染色体检查，防患于未然。
预防：针对其可能的各种致病因素进行预防，大力提倡优生优育，妊娠早期避免病毒感染，减少子宫受不良物理和化学因素的影响，必要时进行产前遗传学或染色体检查，防患于未然。