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感染性心内膜炎

心内膜炎(endocarditis)指各种原因引起的心内膜炎症病变,常累及心脏瓣膜,也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处,按原因可分为感染性和非感染性两大类,非感染性心内膜炎包括:风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等,此处主要阐述感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)在过去常分为急性和亚急性两个类型。急性者多发生于原无心脏病的患儿,侵入细菌毒力较强,起病急骤,进展迅速,病程在6周以内。亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌,起病潜隐,进展相对缓慢,病程超过6周。由于抗生素的广泛应用,本病的病程已延长,临床急性和亚急性难以截然划分,致病微生物除了最常见的细菌外,尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现,外科手术的进步,感染性心内膜炎死亡率已显著下降,但由于致病微生物的变迁,心脏手术和心导管检查的广泛开展,长期静脉插管输液的增多等因素,本病的发病率并无显著下降。

病因 症状 预防 治疗

1.心脏的原发病变92%的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变,其中以先天性心脏病最为多见,约占78%。
2.病原体几乎所有种类的细菌均可导致感染性心内膜炎,草绿色链球菌仍为最常见的致病菌,但所占比例已显著下降,近年来金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、肠球菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎显著增多,真菌性心内膜炎极少见。
3.诱发因素约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素,常见的诱发因素为矫治牙病和扁桃体摘除术。近年来心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展,也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一,其他诱发因素如长期使用抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制药等。

大多数患者有器质性心脏病,部分病人发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史,临床症状可归纳为3方面:①全身感染症状;②心脏症状;③栓塞及血管症状。但同时具有以上三方面症状的典型患者不多,尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主,仅少数患儿有栓塞症状和(或)心脏杂音。本病起病缓慢,症状多种多样。
1.感染症状发热是最常见的症状,几乎所有的病例都有过不同程度的发热,热型不规则,热程较长,个别病例无发热,此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现,病情进展较慢。
2.心脏方面的症状原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变,出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音,约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭,出现心音低钝、奔马律等。
3.栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现,一般发生于病程后期,但约1/3的患者为首发症状,皮肤栓塞可见散在的小瘀点,指(趾)的腹面可触到隆起的紫红色的小结节,略有触痛,此即欧氏小结。内脏栓塞可出现脾大、腹痛、血尿、便血,有时脾大很显著;肺栓塞可出现胸痛、咳嗽、咯血、肺部
总的原则是积极抗感染、加强支持疗法,但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验,以期对选用抗生素及剂量提供指导。
1.抗生素应用原则是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药,疗程要长。在具体应用时对不同的病原菌感染选用不同的抗生素:
(1)草绿色链球菌:首选青霉素G2000万U/d,分4次,每6小时1次,静脉滴注,疗程4~6周;加庆大霉素4~6mg/(kg?d),每8小时1次,疗程2周;对青霉素过敏者可选用头孢菌素类或万古霉素。
(2)金黄色葡萄球菌:对青霉素敏感者选用青霉素G2000万U/d,加庆大霉素,用法同上;青霉素耐药才选用苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或萘夫西林(新青霉素Ⅲ)200~300mg/(kg?d),分4次,每6小时1次静脉滴注。治疗不满意或对青霉素过敏者选用头孢菌素类或万古霉素:40~60mg/(kg?d),分2~3次静脉滴注,疗程6~8周。
(3)革兰阴性杆菌或大肠埃希杆菌:选用氨苄西林(氨苄青霉素)300mg/(kg?d),分4次,每6小时1次静脉滴注,疗程4~6周,或用头孢哌酮(头孢氧哌唑)或头孢曲松(头孢噻肟三嗪)200mg/(kg?d),分4次,每6小时1次静脉滴注,疗程4~6周,加用庆大霉素2周。铜绿假单胞菌感染可加用羟苄西林(羟苄青霉素)200~400mg/(kg?d),分4次,每6小时1次静脉滴注。
(4)真菌;应停用抗生素,选用两性霉素B0.1~0.25mg/(kg?d),以后每天逐渐增加至1mg/(kg?d),静脉滴注1次,可合用氟胞嘧啶50~150mg/(kg?d),分3~4次服用。
(5)病原菌不明或术后者:选用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)加氨苄西林(氨苄青霉素)及庆大霉素,或头孢菌素类;或万古霉素。上述抗感染药物应连用4~8周,用至体温正常,栓塞现象消失,血象、血沉恢复正常,血培养阴性后逐渐停药。
2.一般治疗包括细心护理,保证病人充足的热量供应,可少量多次输新鲜血或血浆,也可输注人血丙种球蛋白。
3.手术治疗近年来早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。对心脏赘生物和荇染的人造代用品清创、修复或置换损害的瓣膜,挽救了严重病人,提高了治愈率,手术指征:
(1)瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。
(2)赘生物阻塞瓣膜口。
(3)反复发生栓塞。
(4)真菌感染。
(5)经最佳抗生素治疗无效。
(6)新发生的心脏传导阻滞。
预后:在应用抗生素治疗前本病的病死率几乎为100%。经合理应用抗生素治疗以来,近年病死率已下降为20%~25%。约有半数患儿可发生各种并发症,如充血性心力衰竭、脑栓塞、肺栓塞、心脏瓣膜破坏、腱索断裂、动脉瘤形成等,残留严重瓣膜损伤者,需进行瓣膜修复或置换术。
预防:预防感染性心内膜炎发生极为重要。有先天性或风湿性心脏病患儿平时应注意口腔卫生,防止齿龈炎、龋齿;预防感染;若施行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管和心脏手术时,可于术前1~2h及术后48h内肌注青霉素80万U/d,或长效青霉素120万U一剂。青霉素过敏者,可选用头孢菌素类或万古霉素静脉注射一次,然后改口服红霉素30mg/(kg?d),分4次服用,连续2天。