原发性肝癌是我国常见癌症,壮年发病率高,由于本病发现时多为晚期,故死亡率高,俗称“癌中之王”。原发性肝癌患者血清中乙型肝炎的病毒（HBV）阳性率高达90％。原发性肝癌90％为肝细胞性肝癌,多合并肝硬化与肝功能异常,早期多无症状。我国肝癌病人的中位年龄为40―50岁,男性比女性多见。近年来其发病率有增高趋势。根据1995年卫生部的统计,我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
病因
症状
预防
治疗
原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。
肝癌常见的临床表现是肝区疼痛,食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状以及肝肿大。
一、肝切除术
【适应证】
临床上诊断为原发性肝癌，符合以下条件时，应首选肝切除术：
1.肿瘤为巨块型、结节型或小肝癌型。
2.病变局限于肝的一段、一叶或半肝范围。
3.复发性肝癌估计可以再切除者。
4.大肝癌曾作肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞，使病变明显缩小，估计可以二期切除者。
5.病人全身情况好，心、肺、肝、肾功能良好。
【禁忌证】
1.伴肝外多处转移。
2.肿瘤侵及肝门或下腔静脉。
3.严重肝硬变，有黄疸、腹水。
4.门静脉主干或主支有癌栓者。
【术前准备】
1.加强营养合并肝硬变时，给予高碳水化合物、高蛋白、多种维生素和低脂肪饮食。
2.纠正贫血和低蛋白血症血红蛋白维持在80g/L以上，低蛋白血症可输白蛋白、新鲜血和血浆。
3.纠正出血倾向和水、电解质紊乱术前1周肌注维生素K，血小板过低者，手术前1d输新鲜浓缩血小板悬液。
【术中注意点】
1.肿瘤能否切除有严重肝硬变者，以局部切除或肝段切除为宜；第一、二肝门有肿瘤侵犯时，应放弃一般肝切除方法，条件允许时可作无血切肝术，或作术中肝动脉化疗栓塞术。
2.小肝癌定位肝内小癌灶除用双手合诊定位外，可采用术中B超检查定位。
3.肝切除量癌瘤局限于一段、一叶时，可作肝段切除或肝叶切除；已波及邻近叶、段者，则根据有无肝硬变及其程度，选用多段联合切除、半肝切除或三叶肝切除。根治性手术要求距离肿瘤边缘1～2cm以外切肝。
4.常温下肝门阻断下切肝此法可减少肝脏出血。有肝硬变时，每次阻断不超过10min，间歇3～5min，再阻断；无肝硬变时，可延长阻断时间到15min。
【术后处理】
1.同外科手术后一般处理。
2.加强护肝疗法，每日给高渗葡萄糖液，胰岛素、维生素B、C、K等，适量输血浆和白蛋白，输少量新鲜血。
3.保持腹腔双套管引流通畅。
二、术中肝动脉化疗栓塞术
【适应证】
1.肝癌于剖腹探查时，发现下列原因不能切除者：①肿瘤波及左、右肝；②肿瘤已侵犯肝门；③复发性肝癌不能再切除者；④肝癌并发破裂出血且不能切除者；⑤病变大且合并中度肝硬变；⑥伴远处转移。
2.肝癌切除后，断面残留癌组织或余肝有癌结节，不能切除者。
3.未能切除的肝癌且采用其他治疗无效或非手术介入治疗失效，全身情况较好者。
【禁忌证】
门静脉主干或肝静脉有癌栓；重度肝硬变伴肝功严重损害且有黄疸、腹水；肿瘤超过肝脏的3／4；有中度以上食管静脉曲张；血容量不足伴低血压。
【手术要点】
术前应了解病变的部位、范围和血管分布，除超声检查外，有条件时应作腹腔动脉或肝动脉造影，必要时作肠系膜上动脉造影。根据具体情况选择以下方法：
1.经肝动脉支插管适合肿瘤局限于一侧半肝，肝门能充分暴露，而肝外动脉解剖无变异者。先分离出患侧肝动脉支，用丝线结扎其近侧，在结扎线远侧切开动脉，导管经此切口插至肝内，注入美蓝溶液，观察染色的范围，倘若肿瘤和该侧肝叶染色，则提示位置正确。将剪成lmm大小的明胶海绵块或40％碘化油作为栓塞剂与5-氟尿嘧啶0.5g水溶液混合后，经导管注入肿瘤血管，注毕拔出导管，在其远侧端结扎。
2.经胃十二指肠动脉插管适合于肿瘤波及左右肝，或肝门显露困难，分离不出肝动脉支者。于十二指肠的上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎动脉的远肝端，切开近肝端，导管经此切口插往肝固有动脉，用前述方法注入栓塞剂和抗癌药。注射过程中，为预防栓塞剂逆流至胃肠，可暂时阻断其他动脉支，也可加肝总动脉或胃右动脉结扎。
3.经胃网膜右动脉插管适合于肿瘤靠近肝门区，该处动脉显露困难者。紧靠十二指肠下缘分离出胃网膜右动脉，用上述方法从此作动脉插管，经胃十二指肠动脉抵达肝固有动脉或左右肝动脉支。注入栓塞剂和抗癌药前，也可加肝动脉结扎。
【术后处理】
见肝动脉结扎术。
三、药物输注装置作肝动脉灌注术
【适应证】
同术中肝动脉栓塞术。
【禁忌证】
同术中肝动脉栓塞术。
【手术要点】
1.插管部位选择和插管方法同术中肝动脉栓塞术。
2.药物灌注装置由药囊和导管两部分组成药囊为灌注药液的中转站，呈圆盘状，由硬塑料、不锈钢或肽合金构成，内有贮药腔，顶部中央凹陷处有硅橡胶隔膜，便于穿刺注入药液。肝动脉插管完毕，术中可经药囊推注抗癌药，最后注入稀释的肝素溶液(100U／ml)2ml，以保持导管内血液不凝。
3.插管结束后，将药囊埋置固定在手术切口的左侧上腹或下胸部皮下。要求体表能清楚触摸到，避开束腰带处，且不影响以后B超检查。
【术后处理】
1.单次推注抗癌药皮肤消毒，在严格无菌操作下，操作者戴无菌手套，触摸药囊顶部凹陷，用无创针头经皮穿刺药囊，直接用空针注入较高浓度的抗癌药。注射毕，再以稀释的肝素溶液2ml注入，作抗凝“封闭”。
2.输注抗癌药无创针头经皮穿刺至药囊后，连接便携式微电脑灌注泵，24h不间断地向肝动脉灌注抗癌药，或接固定的动脉泵，每天在一定时间内输注稀释的抗癌药。
3.抗癌药可单独用，也可联合应用，后者效果较好。治疗肝癌常采用FAM方案(5-氟尿嘧啶+阿霉素或表阿霉素+丝裂霉素)或MFC方案(丝裂霉素+5-氟尿嘧啶+顺铂或卡铂)。
4.密切观察患者反应，包括导管是否堵塞、移位，药囊有无泄漏、感染、药囊埋置处有无渗液、血肿，注意化疗药物的毒副反应，如骨髓抑制、发热、消化道症状及肝、肾功能损害等。
【适应证】
临床上诊断为原发性肝癌，符合以下条件时，应首选肝切除术：
1.肿瘤为巨块型、结节型或小肝癌型。
2.病变局限于肝的一段、一叶或半肝范围。
3.复发性肝癌估计可以再切除者。
4.大肝癌曾作肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞，使病变明显缩小，估计可以二期切除者。
5.病人全身情况好，心、肺、肝、肾功能良好。
【禁忌证】
1.伴肝外多处转移。
2.肿瘤侵及肝门或下腔静脉。
3.严重肝硬变，有黄疸、腹水。
4.门静脉主干或主支有癌栓者。
【术前准备】
1.加强营养合并肝硬变时，给予高碳水化合物、高蛋白、多种维生素和低脂肪饮食。
2.纠正贫血和低蛋白血症血红蛋白维持在80g/L以上，低蛋白血症可输白蛋白、新鲜血和血浆。
3.纠正出血倾向和水、电解质紊乱术前1周肌注维生素K，血小板过低者，手术前1d输新鲜浓缩血小板悬液。
【术中注意点】
1.肿瘤能否切除有严重肝硬变者，以局部切除或肝段切除为宜；第一、二肝门有肿瘤侵犯时，应放弃一般肝切除方法，条件允许时可作无血切肝术，或作术中肝动脉化疗栓塞术。
2.小肝癌定位肝内小癌灶除用双手合诊定位外，可采用术中B超检查定位。
3.肝切除量癌瘤局限于一段、一叶时，可作肝段切除或肝叶切除；已波及邻近叶、段者，则根据有无肝硬变及其程度，选用多段联合切除、半肝切除或三叶肝切除。根治性手术要求距离肿瘤边缘1～2cm以外切肝。
4.常温下肝门阻断下切肝此法可减少肝脏出血。有肝硬变时，每次阻断不超过10min，间歇3～5min，再阻断；无肝硬变时，可延长阻断时间到15min。
【术后处理】
1.同外科手术后一般处理。
2.加强护肝疗法，每日给高渗葡萄糖液，胰岛素、维生素B、C、K等，适量输血浆和白蛋白，输少量新鲜血。
3.保持腹腔双套管引流通畅。
二、术中肝动脉化疗栓塞术
【适应证】
1.肝癌于剖腹探查时，发现下列原因不能切除者：①肿瘤波及左、右肝；②肿瘤已侵犯肝门；③复发性肝癌不能再切除者；④肝癌并发破裂出血且不能切除者；⑤病变大且合并中度肝硬变；⑥伴远处转移。
2.肝癌切除后，断面残留癌组织或余肝有癌结节，不能切除者。
3.未能切除的肝癌且采用其他治疗无效或非手术介入治疗失效，全身情况较好者。
【禁忌证】
门静脉主干或肝静脉有癌栓；重度肝硬变伴肝功严重损害且有黄疸、腹水；肿瘤超过肝脏的3／4；有中度以上食管静脉曲张；血容量不足伴低血压。
【手术要点】
术前应了解病变的部位、范围和血管分布，除超声检查外，有条件时应作腹腔动脉或肝动脉造影，必要时作肠系膜上动脉造影。根据具体情况选择以下方法：
1.经肝动脉支插管适合肿瘤局限于一侧半肝，肝门能充分暴露，而肝外动脉解剖无变异者。先分离出患侧肝动脉支，用丝线结扎其近侧，在结扎线远侧切开动脉，导管经此切口插至肝内，注入美蓝溶液，观察染色的范围，倘若肿瘤和该侧肝叶染色，则提示位置正确。将剪成lmm大小的明胶海绵块或40％碘化油作为栓塞剂与5-氟尿嘧啶0.5g水溶液混合后，经导管注入肿瘤血管，注毕拔出导管，在其远侧端结扎。
2.经胃十二指肠动脉插管适合于肿瘤波及左右肝，或肝门显露困难，分离不出肝动脉支者。于十二指肠的上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎动脉的远肝端，切开近肝端，导管经此切口插往肝固有动脉，用前述方法注入栓塞剂和抗癌药。注射过程中，为预防栓塞剂逆流至胃肠，可暂时阻断其他动脉支，也可加肝总动脉或胃右动脉结扎。
3.经胃网膜右动脉插管适合于肿瘤靠近肝门区，该处动脉显露困难者。紧靠十二指肠下缘分离出胃网膜右动脉，用上述方法从此作动脉插管，经胃十二指肠动脉抵达肝固有动脉或左右肝动脉支。注入栓塞剂和抗癌药前，也可加肝动脉结扎。
【术后处理】
见肝动脉结扎术。
三、药物输注装置作肝动脉灌注术
【适应证】
同术中肝动脉栓塞术。
【禁忌证】
同术中肝动脉栓塞术。
【手术要点】
1.插管部位选择和插管方法同术中肝动脉栓塞术。
2.药物灌注装置由药囊和导管两部分组成药囊为灌注药液的中转站，呈圆盘状，由硬塑料、不锈钢或肽合金构成，内有贮药腔，顶部中央凹陷处有硅橡胶隔膜，便于穿刺注入药液。肝动脉插管完毕，术中可经药囊推注抗癌药，最后注入稀释的肝素溶液(100U／ml)2ml，以保持导管内血液不凝。
3.插管结束后，将药囊埋置固定在手术切口的左侧上腹或下胸部皮下。要求体表能清楚触摸到，避开束腰带处，且不影响以后B超检查。
【术后处理】
1.单次推注抗癌药皮肤消毒，在严格无菌操作下，操作者戴无菌手套，触摸药囊顶部凹陷，用无创针头经皮穿刺药囊，直接用空针注入较高浓度的抗癌药。注射毕，再以稀释的肝素溶液2ml注入，作抗凝“封闭”。
2.输注抗癌药无创针头经皮穿刺至药囊后，连接便携式微电脑灌注泵，24h不间断地向肝动脉灌注抗癌药，或接固定的动脉泵，每天在一定时间内输注稀释的抗癌药。
3.抗癌药可单独用，也可联合应用，后者效果较好。治疗肝癌常采用FAM方案(5-氟尿嘧啶+阿霉素或表阿霉素+丝裂霉素)或MFC方案(丝裂霉素+5-氟尿嘧啶+顺铂或卡铂)。
4.密切观察患者反应，包括导管是否堵塞、移位，药囊有无泄漏、感染、药囊埋置处有无渗液、血肿，注意化疗药物的毒副反应，如骨髓抑制、发热、消化道症状及肝、肾功能损害等。
无特殊预防方式。